Schilddrüsenmedikamente: Substanzklassen und Therapieoptionen im Überblick

Schilddrüsenerkrankungen werden je nach Funktionslage und Ursache mit unterschiedlichen Substanzklassen behandelt. Bei der Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion) ist die Substitution mit synthetischem Schilddrüsenhormon Standard; bei der Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion) stehen Thyreostatika, Radiojod, Operation sowie zur Symptomkontrolle Betablocker zur Verfügung.¹,²,³ Die folgende Übersicht beschreibt die einzelnen Substanzklassen nach Wirkprinzip, Pharmakokinetik und Einordnung in den aktuellen Leitlinien. Sie ersetzt keine ärztliche Beurteilung im Einzelfall; die Indikationsstellung, die Substanzauswahl und die Dosierung gehören in die ärztliche Verordnung. Alle hier beschriebenen Substanzen sind in der Schweiz und in der EU verschreibungspflichtige Arzneimittel.

1. Levothyroxin (synthetisches T4)

Levothyroxin ist das natriumsalz-haltige, synthetisch hergestellte Analogon des körpereigenen Thyroxin (T4). Es ist nach den Leitlinien der American Thyroid Association (Garber et al. 2012; Jonklaas et al. 2014) sowie nach europäischen Empfehlungen die Standardtherapie der manifesten primären Hypothyreose und in den meisten Fällen auch der behandlungsbedürftigen subklinischen Form.¹,²

Wirkprinzip

T4 ist physiologisch ein Prohormon. Es zirkuliert mit einer langen Halbwertszeit (in euthyreotem Stoffwechselzustand etwa sieben Tage) und wird durch die Familie der Iodothyronin-Deiodasen (DIO1, DIO2, DIO3) in den Geweben zu T3, dem biologisch aktiven Hormon, umgewandelt.⁴,⁵ Diese periphere Konversion ist der zentrale Bereitstellungsweg von zirkulierendem T3 unter einer Levothyroxin- Substitution.

Eigenschaften und Einordnung

• Die lange Halbwertszeit ermöglicht stabile Serumspiegel bei einmal täglicher Einnahme und macht die Substitution gut steuerbar.¹,²
• Der TSH-Wert reagiert mit mehrwöchiger Latenz auf eine Dosisänderung; entsprechend werden laborchemische Kontrollen nach Therapiebeginn oder Anpassung erst nach mehreren Wochen durchgeführt.²
• Levothyroxin liegt in einer Reihe unterschiedlicher Galeniken vor (Tablette, Weichkapsel, Lösung). Galenische Eigenschaften und Hilfsstoffe können die Resorption beeinflussen; einzelne galenische Formen werden in der Literatur im Zusammenhang mit Resorptionsstörungen, Laktoseintoleranz oder gastrointestinalen Begleiterkrankungen diskutiert.²,⁶ Die Auswahl einer konkreten Zubereitung gehört in die ärztliche Verordnung.

Einnahme

Die Fachinformationen empfehlen die Einnahme nüchtern mit ausreichendem Abstand zu Mahlzeiten und ein zeitliches Versetzen zu Präparaten, die die Resorption beeinflussen können (calcium-, eisen- oder aluminiumhaltige Präparate, Protonenpumpenhemmer, einzelne Antibiotika).² Die konkreten Einnahmehinweise des verordneten Präparates sind der jeweiligen Fachinformation zu entnehmen.

Therapieziel und Verlauf

Therapieziel ist nach den Leitlinien ein TSH-Wert im Referenzbereich bei klinischer Beschwerdebesserung.¹,² Die Dosis wird gewichtsadaptiert eingeleitet und nach klinischer Konstellation titriert; bei älteren Personen und bei kardialer Komorbidität wird mit niedrigeren Anfangsdosen begonnen.¹,² In stabiler Einstellung sind die Kontrollintervalle länger.

Ein Teil der unter Levothyroxin biochemisch eingestellten Behandelten berichtet über persistente Beschwerden trotz TSH im Referenzbereich. Die ETA-Leitlinie 2012 (Wiersinga et al.) referiert für diese Konstellation eine Grössenordnung von etwa fünf bis zehn Prozent und beschreibt die Ursachen als heterogen und nicht abschliessend geklärt.⁷ Differentialdiagnostisch werden unter anderem andere endokrinologische, hämatologische, schlaf- und psychiatrische Erklärungsmöglichkeiten ärztlich abgeklärt.

2. Liothyronin (synthetisches T3)

Liothyronin ist das natriumsalz-haltige, synthetisch hergestellte Analogon des biologisch aktiven Schilddrüsenhormons Triiodthyronin (T3). Es wirkt unmittelbar an den nukleären Schilddrüsenhormon- Rezeptoren, ohne dass eine vorherige Deiodierung erforderlich ist.⁴,⁵

Eigenschaften

• Die Halbwertszeit ist im Vergleich zu Levothyroxin deutlich kürzer. Eine ein- oder zweimal tägliche Einnahme führt im Tagesverlauf zu deutlichen Schwankungen der Serumspiegel; einzelne Untersuchungen beschreiben für kurz nach der Einnahme überphysiologisch gemessene T3-Spitzenwerte.⁸
• Eine Übersubstitution mit Schilddrüsenhormonen ist mit einem erhöhten Risiko für Vorhofflimmern und mit Veränderungen der Knochendichte assoziiert; pharmakokinetisch bedingt ist die Steuerung mit Liothyronin anspruchsvoller als mit Levothyroxin.²,⁹

Einordnung in den Leitlinien

Eine Liothyronin-Monotherapie ist in den ATA-Leitlinien (Jonklaas et al. 2014) und in der Konsensus-Erklärung ATA/BTA/ETA 2021 nicht als Routinetherapie der Hypothyreose beschrieben.²,⁹ Spezifische Anwendungs-Konstellationen sind in der Literatur beschrieben, unter anderem in der kurzzeitigen Hormonentzugs-Vorbereitung im Rahmen einer Schilddrüsen- karzinom-Nachsorge sowie in der intensivmedizinischen Behandlung eines Myxödem-Komas; sie unterliegen jeweils einer spezialärztlichen Indikationsstellung und Steuerung.²

Die Kombination aus Levothyroxin und Liothyronin (T4-T3- Kombinationstherapie) wird in einem eigenständigen Artikel der Wissensdatenbank vertiefend dargestellt. Zusammenfassend zeigen die randomisierten Studien und Meta-Analysen (Grozinsky-Glasberg et al. 2006; Ma et al. 2009; Hennessey und Espaillat 2018) sowie die gemeinsame Konsensus-Erklärung 2021 keinen konsistenten Vorteil der Kombinationstherapie gegenüber der Monotherapie. Die Konsensus-Erklärung beschreibt einen individuell zu führenden, zeitlich begrenzten Therapieversuch unter spezialärztlicher Steuerung als Option für eine kleine Subgruppe nach Ausschluss anderer Ursachen.⁹

3. Getrocknete Schilddrüsenextrakte (NDT)

Getrocknete Schilddrüsenextrakte (im englischsprachigen Raum "desiccated thyroid extract", DTE oder NDT) sind aus tierischen Schilddrüsen (in der Regel vom Schwein) gewonnene Präparate. Sie enthalten Thyroxin (T4), Triiodthyronin (T3) sowie in geringeren Mengen Thyreoglobulin und weitere Thyronine. Das Verhältnis von T4 zu T3 unterscheidet sich von der menschlichen Schilddrüsensekretion.¹⁰

In der Schweiz und in der EU sind getrocknete Schilddrüsenextrakte nicht als Standardtherapie der Hypothyreose zugelassen. Die ATA-Leitlinie 2014 und die Konsensus-Erklärung ATA/BTA/ETA 2021 ordnen die verfügbaren Studiendaten — unter anderem ein doppelblindes Cross-over-RCT von Hoang et al. 2013 (n = 70) — als Einzelbefunde mit begrenzter Aussagekraft ein und sprechen keine Routine-Empfehlung aus.²,⁹,¹⁰ Eine Behandlung mit solchen Präparaten ist in der Schweiz und in der EU in der Regel über eine spezialärztliche Einzelfallbeurteilung und einen Einzelimport zu prüfen; Indikation, Steuerung und Sicherheits- überwachung obliegen der ärztlichen Behandlung.

4. Thyreostatika (Thionamide)

Bei der Hyperthyreose wird die übermässige Schilddrüsen- Hormonsynthese medikamentös mit Thionamiden gehemmt. In Europa ist Thiamazol (Methimazol) beziehungsweise sein Prodrug Carbimazol das Mittel der ersten Wahl; Propylthiouracil wird in spezifischen Konstellationen eingesetzt, unter anderem im ersten Schwangerschaftstrimester wegen eines geringeren teratogenen Risikos.³,¹¹,¹²

Wirkprinzip

Thionamide hemmen die durch die Thyreoperoxidase katalysierte Iodorganifikation und die Kopplung der Iodtyrosine an Thyreoglobulin; sie blockieren damit einen frühen Schritt der Hormonsynthese.³,¹¹ Propylthiouracil hemmt zusätzlich die periphere Konversion von T4 zu T3, was es in der Initialphase einer schweren Thyreotoxikose unter Umständen attraktiv macht; gleichzeitig hat es ein ungünstigeres Hepatotoxizitäts-Profil als Thiamazol und Carbimazol.¹¹,¹²

Einsatzkonstellationen

• Beim Morbus Basedow ist eine zwölf- bis achtzehnmonatige Thionamid-Therapie eine etablierte Therapielinie; nach Absetzen erreicht ein Teil der Behandelten eine Remission. Kahaly et al. 2018 berichten Remissionsraten in der Grössenordnung von 30 bis 50 Prozent, mit ungünstigerer Prognose bei persistierend hohen TRAK-Titern, ausgeprägter Ausgangs-Hyperthyreose und grossem Strumavolumen.¹²
• Bei der Schilddrüsenautonomie (toxisches Adenom, toxische multinoduläre Struma) führt eine zeitlich begrenzte Thionamid-Therapie nicht zur Remission, weil die zugrunde- liegende Knotenautonomie persistiert; eine definitive Therapie (Radiojod oder Operation) ist in dieser Konstellation bevorzugt.³
• In der Schwangerschaft gelten besondere Anforderungen an Substanzauswahl und Steuerung (Propylthiouracil im ersten Trimester, Thiamazol/Carbimazol in den folgenden Trimestern, niedrigste effektive Dosis).¹³

Nebenwirkungs- und Sicherheitsprofil

Häufiger sind dosisabhängige, in der Regel reversible unerwünschte Wirkungen wie Hautausschlag, gastrointestinale Beschwerden und Geruchs-/Geschmacksstörungen. Selten, aber schwerwiegend ist die Agranulozytose; Fieber und Halsschmerzen unter Therapie sind ein Warnzeichen und erfordern die umgehende ärztliche Abklärung mit Blutbild-Kontrolle.¹¹,¹² Bei Propylthiouracil ist zudem eine schwerwiegende Hepatotoxizität beschrieben.¹¹,¹²

5. Betablocker zur symptomatischen Therapie

Bei einer manifesten Hyperthyreose werden zur raschen Symptomlinderung Betablocker eingesetzt, in der Regel Propranolol. Sie reduzieren Tachykardie, Tremor und Nervosität; Propranolol hemmt darüber hinaus die periphere Konversion von T4 zu T3.³,¹¹ Die Betablocker beheben die zugrundeliegende Hyperthyreose nicht und werden in der Regel als Übergangsmedikation parallel zur definitiven Therapie eingesetzt.

6. Iodid und iodhaltige Präparate

Iodid in pharmakologischer Dosis (zum Beispiel Lugol-Lösung, Kaliumiodid) wird in spezifischen Konstellationen kurzzeitig eingesetzt, unter anderem zur präoperativen Vorbereitung bei Morbus Basedow und im Rahmen der intensivmedizinischen Behandlung der thyreotoxischen Krise. Über den Wolff-Chaikoff- Effekt wird die Hormonfreisetzung kurzzeitig gehemmt; bei vorbestehender Schilddrüsenautonomie kann eine erhöhte Iodzufuhr demgegenüber eine manifeste Hyperthyreose auslösen (Iod-induzierte Hyperthyreose, "Iod-Basedow").¹⁴ Die Indikations- stellung und Steuerung sind spezialärztlich.

7. Nicht-pharmakologische Optionen im Überblick

Vollständigkeitshalber werden in der Pharmako-Übersicht häufig auch die nicht-pharmakologischen Therapieoptionen erwähnt:

• Die Radiojodtherapie mit Iod-131 ist eine definitive Therapieoption der Hyperthyreose. Sie führt zu einer selektiven Strahlenwirkung auf das Schilddrüsengewebe; eine konsekutive Hypothyreose mit anschliessender Levothyroxin- Substitution ist häufig.³,¹² Die Radiojodtherapie ist in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert.
• Die Thyreoidektomie (totale oder nahezu totale Schilddrüsenentfernung) ist die definitive operative Therapie. Nach Eingriff ist eine lebenslange Levothyroxin-Substitution erforderlich.³,¹²

Die Auswahl zwischen diesen Optionen gehört in die ärztliche Mit-Entscheidung unter Berücksichtigung von Ursache, Alter, Begleit-Erkrankungen und Patientenpräferenz.

8. Zusammenfassung

Die Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen folgt der Funktionslage. Die Hypothyreose wird standardmässig oral mit Levothyroxin substituiert. Liothyronin und getrocknete Schilddrüsenextrakte sind keine Routinetherapien; ihre Anwendung ist in Einzelkonstellationen unter spezialärztlicher Steuerung beschrieben. Die Hyperthyreose wird medikamentös mit Thionamiden (Thiamazol, Carbimazol, Propylthiouracil) behandelt, zur symptomatischen Linderung kommen Betablocker zum Einsatz; als definitive Alternativen stehen Radiojodtherapie und Thyreoidektomie zur Verfügung. Alle genannten Substanzen sind in der Schweiz und in der EU verschreibungspflichtig; die Indikationsstellung, die Substanzwahl und die Dosierung gehören in die ärztliche Verordnung.

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Dieser Artikel dient der allgemeinen wissenschaftlichen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnose. Bei Beschwerden, bestehenden Erkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit oder paralleler Medikamenteneinnahme ist eine ärztliche Abklärung erforderlich. Nahrungsergänzungsmittel können Neben- und Wechselwirkungen haben.

Quellenverzeichnis

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2. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751. DOI: 10.1089/thy.2014.0028.
3. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343-1421. DOI: 10.1089/thy.2016.0229.
4. Bianco AC, Dumitrescu A, Gereben B, Ribeiro MO, Fonseca TL, Fernandes GW, Bocco BMLC. Paradigms of Dynamic Control of Thyroid Hormone Signaling. Endocr Rev. 2019;40(4):1000-1047. DOI: 10.1210/er.2018-00275.
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7. Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, Nygaard B, Vanderpump MP. 2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2012;1(2):55-71. DOI: 10.1159/000339444.
8. Jonklaas J, Burman KD. Daily Administration of Short-Acting Liothyronine Is Associated with Significant Triiodothyronine Excursions and Fails to Alter Thyroid-Responsive Parameters. Thyroid. 2016;26(6):770-778. DOI: 10.1089/thy.2015.0629.
9. Jonklaas J, Bianco AC, Cappola AR, Celi FS, Fliers E, Heuer H, McAninch EA, Moeller LC, Nygaard B, Sawka AM, Watt T, Dayan CM. Evidence-Based Use of Levothyroxine/Liothyronine Combinations in Treating Hypothyroidism: A Consensus Document. Thyroid. 2021;31(2):156-182. DOI: 10.1089/thy.2020.0720.
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