Schilddrüsenerkrankungen: ärztliche Versorgungswege in der Schweiz und in Deutschland

Schilddrüsenerkrankungen gehören zu den häufigeren endokrinen Befunden in der erwachsenen Bevölkerung; die Hashimoto-Thyreoiditis ist in jodversorgten Bevölkerungen die häufigste Ursache einer erworbenen Hypothyreose, die Graves-Hyperthyreose (Morbus Basedow) die häufigste Ursache einer Hyperthyreose im Erwachsenenalter.¹,⁴ Wer mit auffälligen Schilddrüsenwerten oder einem hausärztlich geäußerten Verdacht konfrontiert ist, steht vor der Frage, welche ärztliche Disziplin die Versorgung führt.

Die Antwort hängt von der Diagnose, der Komplexität der Stoffwechsel- Lage, dem Vorliegen einer Schwangerschaft oder eines Kinderwunsches, der Frage nach Schilddrüsenknoten und vom Versicherungsmodell ab. Dieser Artikel beschreibt die drei in der Schilddrüsenmedizin führenden Disziplinen — Allgemeine Innere Medizin (Hausarzt-Ebene), Endokrinologie/Diabetologie und Nuklearmedizin — sowie die weiteren beteiligten Fachrichtungen, und stellt die Besonderheiten der schweizerischen Versorgung den deutschen gegenüber.

1. Hausärztliche Ebene

Die hausärztliche Praxis ist in der Regel der erste Kontakt. In der Schweiz handelt es sich dabei meist um eine Fachärztin oder einen Facharzt für Allgemeine Innere Medizin (FMH-Titel der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften); in Deutschland um Fachärztinnen und Fachärzte für Allgemeinmedizin oder für Innere Medizin in hausärztlicher Funktion. Die hausärztliche Ebene deckt nach den großen Leitlinien einen erheblichen Teil der schilddrüsen- medizinischen Routineversorgung ab.¹,²

1.1 Typische hausärztliche Aufgaben

Die Erstdiagnostik umfasst die Bestimmung des thyreoidea- stimulierenden Hormons (TSH) als Basisparameter und, bei Auffällig- keit oder klinischem Verdacht, die Bestimmung des freien T4 (fT4), gegebenenfalls des freien T3 (fT3) und der Antikörper gegen die Thyreoperoxidase (TPO-AK).¹,² Eine sonographische Beurteilung der Schilddrüse durch die hausärztliche Praxis kommt vor, ist in der Schweiz aber seltener als in Deutschland; häufig wird die Sonographie an eine radiologische oder endokrinologische Praxis delegiert.

Eine unkomplizierte, stabile Hypothyreose lässt sich nach den Empfehlungen der American Association of Clinical Endocrinologists und der American Thyroid Association mit Levothyroxin einstellen und durch laborchemische Kontrollen in der hausärztlichen Praxis führen.¹,² Auch die Verlaufskontrolle einer bekannten Hashimoto- Thyreoiditis ohne Begleitkomplikationen, die Beobachtung einer subklinischen Hypothyreose ohne Therapie-Indikation und die Koordination der weiteren Versorgung gehören in diesen Bereich.²,⁹

1.2 Indikationen für die Überweisung

Eine Überweisung in die endokrinologische oder nuklearmedizinische Versorgung ist nach den großen Leitlinien insbesondere indiziert bei manifester Hyperthyreose, suspektem Schilddrüsenknoten, schwer einstellbarer Hypothyreose, Schwangerschaft oder Kinderwunsch mit Schilddrüsenerkrankung, geplanter Radiojodtherapie und beim Verdacht auf einen Schilddrüsenkrebs.⁴,⁵,⁸

2. Endokrinologie und Diabetologie

Die Endokrinologie und Diabetologie ist die ärztliche Disziplin, die hormonproduzierende Drüsen und ihre Erkrankungen behandelt; die Schilddrüse ist eines ihrer Schwerpunktgebiete. In der Schweiz wird der entsprechende Schwerpunkttitel von der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED/SSED) und über die FMH-Weiterbildungsordnung geregelt; in Deutschland ist die Endokrinologie und Diabetologie ein Schwerpunkt der Inneren Medizin nach den Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammern.

2.1 Typische endokrinologische Aufgaben

Die endokrinologische Praxis verfügt in der Regel über einen hochauflösenden Schilddrüsen-Ultraschall, kann ultraschallgestützte Feinnadelpunktionen (FNA) bei suspekten Knoten durchführen und führt die differenzierte Labordiagnostik einschließlich der Bestimmung von Antikörpern gegen den TSH-Rezeptor (TRAK) zur Abgrenzung von Morbus Basedow und Hashimoto-Thyreoiditis.⁴,⁵

Bei Graves-Hyperthyreose ist die Behandlung mit thyreostatischen Substanzen, die Entscheidung über eine definitive Therapie (Radiojodtherapie oder Thyreoidektomie) und die Verlaufsführung nach den 2018er-Empfehlungen der Europäischen Thyreoid-Vereinigung endokrinologisch geführt.¹⁰ Bei Schwangerschaft oder Kinderwunsch mit bestehender Schilddrüsenerkrankung sind engmaschige Kontrollen und eine an die Schwangerschaft angepasste Therapie nach den 2017er-Empfehlungen der American Thyroid Association Standard.⁸ Bei differenziertem Schilddrüsenkrebs übernimmt die Endokrinologie die Nachsorge mit Thyreoglobulin-Monitoring und TSH-suppressiver Levothyroxin-Therapie.⁵

Eine Kombinationstherapie aus Levothyroxin und Liothyronin oder die Verwendung getrockneter Schilddrüsenextrakte ist in einzelnen Konstellationen erwogen worden; die Studienlage ist heterogen, und die Empfehlungen der American Thyroid Association halten Levothyroxin als Monotherapie für die Standardversorgung.² Indikation und Steuerung gehören in die ärztliche Beurteilung.

2.2 Ablauf einer endokrinologischen Erstkonsultation

Eine endokrinologische Erstkonsultation besteht typischerweise aus einer ausführlichen Anamnese, der Sichtung vorhandener Befunde, einer Schilddrüsensonographie, einer gezielten Labordiagnostik und der Einordnung mit Therapieempfehlung. Hilfreich ist die Mitnahme aller bislang erhobenen Laborwerte und Bildbefunde, da dies die Beurteilung erleichtert und Doppeluntersuchungen vermeidet.

3. Nuklearmedizin

Die Nuklearmedizin ist die Disziplin für Diagnostik und Therapie mit offenen radioaktiven Substanzen. In der schilddrüsen- medizinischen Versorgung übernimmt sie die Szintigraphie und die Radiojodtherapie.⁵,⁶

3.1 Szintigraphie

Die Schilddrüsenszintigraphie mit Technetium-99m-Pertechnetat oder mit Iod-123 stellt die funktionelle Verteilung der Aufnahme im Schilddrüsengewebe dar und unterscheidet aufnahmeaktive („heiße") von aufnahmearmen oder aufnahmefreien („kalten") Arealen. Eine Indikation besteht nach der ATA-Knotenleitlinie 2015 insbesondere bei Schilddrüsenknoten mit erniedrigtem oder supprimiertem TSH zur Abgrenzung einer fokalen oder disseminierten Autonomie und in der Differenzialdiagnose einer Hyperthyreose; bei normalem TSH ist die Szintigraphie kein Routine-Bestandteil der Knotenabklärung.⁵

3.2 Radiojodtherapie

Bei der Radiojodtherapie wird Iod-131 oral verabreicht; die selektive Speicherung in den jodaufnehmenden Schilddrüsenzellen führt zu einer lokal begrenzten Strahlenwirkung mit ablativer Reduktion des funktionellen Gewebes. Indikationen sind insbesondere die Graves-Hyperthyreose, die autonome Funktionsstörung (Autonomie, autonomes Adenom, multifokale Autonomie) und die ablative Nachbehandlung nach Thyreoidektomie bei differenziertem Schilddrüsenkrebs.⁴,⁵,⁶,¹⁰ Eine vorgeschaltete Bestimmung der Jodaufnahme dient der individuellen Dosisplanung. In der Schweiz und in Deutschland erfolgt die Radiojodtherapie in spezialisierten nuklearmedizinischen Einrichtungen unter stationären Bedingungen.

4. Weitere beteiligte Fachrichtungen

Je nach Befund und Komplikationskonstellation beteiligen sich weitere Disziplinen an der Versorgung:

• Schilddrüsen- und Hals-Chirurgie. Bei großem, mechanisch beeinträchtigendem Struma, malignitätssuspekten Knoten, bestätigtem Schilddrüsenkrebs und in ausgewählten Konstellationen bei Graves-Hyperthyreose ist die operative Versorgung indiziert.⁵ Die Operationen werden von Viszeralchirurginnen und -chirurgen mit Schilddrüsenschwerpunkt, von Hals-Nasen-Ohren-Spezialisten oder von Allgemeinchirurgen mit endokriner Erfahrung durchgeführt; die Fall-Volumina einer Einrichtung sind in Kohortenuntersuchungen mit der Komplikationsrate korreliert.
• Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Stimmbandbeurteilung vor und nach Schilddrüsenoperation sowie Diagnostik bei postoperativer Heiserkeit fallen in dieses Gebiet.
• Augenheilkunde. Bei der endokrinen Orbitopathie als extrathyreoidaler Manifestation des Morbus Basedow ist die ophthalmologische Mitbetreuung, idealerweise in einer spezialisierten Sprechstunde, etabliert.¹⁰
• Gynäkologie und Geburtshilfe. Bei Schilddrüsenerkrankung in Schwangerschaft oder Kinderwunsch erfolgt die Versorgung in enger Abstimmung mit der Endokrinologie.⁸
• Pathologie. Die Beurteilung von Feinnadelpunktaten nach dem Bethesda-System und die histologische Beurteilung nach Schilddrüsenoperationen liegt in der pathologischen Diagnostik.⁵
• Onkologie. Bei fortgeschrittenem oder dedifferenziertem Schilddrüsenkarzinom werden systemische Therapien in onkologisch-endokrinologischen Tumorboards koordiniert.⁵

5. Versorgungssteuerung in der Schweiz

Die ambulante Versorgung in der Schweiz beruht auf der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG); die Wahl des Versicherungsmodells beeinflusst den Zugang zur fachärztlichen Versorgung. Im Standardmodell (freie Arztwahl) besteht für die meisten Konsultationen kein Überweisungserfordernis; ein direkter Termin bei einer endokrinologischen oder nuklearmedizinischen Praxis ist möglich. Im Hausarztmodell, im HMO-Modell und in Telmed-Modellen ist die hausärztliche Praxis Erstanlaufstelle und steuert die Überweisung; diese Modelle sind in der Regel mit reduzierten Prämien verbunden. Die Franchise und der Selbstbehalt sind unabhängig vom Modell zu tragen.

Die fachärztliche Verzeichnis-Suche erfolgt über die Plattform der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) sowie über die SGED/SSED für die Endokrinologie und Diabetologie. Die endokrinologische und nuklearmedizinische Versorgung ist in den Universitätsspitälern (Universitätsspital Zürich, Inselspital Bern, CHUV Lausanne, HUG Genf, Universitätsspital Basel) und in mehreren Kantonsspitälern in Schilddrüsen-Sprechstunden gebündelt; Wartezeiten und ambulante Kapazitäten variieren kantonal. Die Radiojodtherapie ist spezialisierten Einrichtungen vorbehalten.

6. Versorgungssteuerung in Deutschland

In Deutschland ist die fachärztliche Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich ohne formelle Überweisung möglich, mit Ausnahme bestimmter Sondersituationen. Hausarztzentrierte Versorgungsverträge nach § 73b SGB V führen die Versorgung über die hausärztliche Ebene; Patientinnen und Patienten ohne solchen Vertrag wählen frei. Die Arztsuche erfolgt über die Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder und über die Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie. Endokrinologische Schwerpunktpraxen, universitäre Schilddrüsen-Ambulanzen und nuklearmedizinische Einrichtungen sind vorhanden, regional aber sehr unterschiedlich verteilt.

7. Vorbereitung einer ärztlichen Konsultation

Eine strukturierte Vorbereitung der Konsultation erleichtert die Beurteilung im Gespräch. Hilfreich sind:

• die Zusammenstellung der bislang erhobenen Laborwerte (TSH, fT4, fT3, TPO-AK, Tg-AK, TRAK, gegebenenfalls Thyreoglobulin) mit Datum und Labor,
• die Mitnahme vorhandener sonographischer und szintigraphischer Befunde,
• eine Auflistung aktueller Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel mit Wirkstoff und Dosierung,
• eine knappe schriftliche Übersicht zu Beschwerdebeginn, Verlauf und Begleiterkrankungen,
• die Angabe einer bestehenden Schwangerschaft, eines Kinderwunsches oder einer hormonellen Begleittherapie.

Bei akut auftretenden Symptomen einer Hyperthyreose (Tachykardie, ausgeprägtes Schwitzen, Tremor, ungewollter Gewichtsverlust, ausgeprägte Unruhe) ist eine zeitnahe ärztliche Beurteilung sinnvoll; bei kreislaufrelevanten Symptomen ist die Notaufnahme indiziert.

8. Zusammenfassung

Die schilddrüsenmedizinische Versorgung in der Schweiz und in Deutschland ist auf drei Disziplinen verteilt: die hausärztliche Ebene führt Screening, Erstdiagnostik, stabile Substitutionen und Verlaufskontrollen; die Endokrinologie und Diabetologie ist für die spezialisierte Diagnostik, für die Steuerung komplexer Stoffwechsel- Lagen, für die Versorgung in Schwangerschaft und für die Nachsorge bei Schilddrüsenkrebs zuständig; die Nuklearmedizin verantwortet Szintigraphie und Radiojodtherapie. Schilddrüsen- und Halschirurgie, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Augenheilkunde, Gynäkologie, Pathologie und Onkologie beteiligen sich bei entsprechenden Indikationen. Die Versorgungssteuerung unterscheidet sich nach Versicherungsmodell und nach Land; sie ist im KVG (Schweiz) und im SGB V (Deutschland) gesetzlich geregelt.

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Dieser Artikel dient der allgemeinen wissenschaftlichen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnose. Bei Beschwerden, bestehenden Erkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit oder paralleler Medikamenteneinnahme ist eine ärztliche Abklärung erforderlich. Nahrungsergänzungsmittel können Neben- und Wechselwirkungen haben.

Quellenverzeichnis

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2. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751. DOI: 10.1089/thy.2014.0028.
3. Caturegli P, De Remigis A, Rose NR. Hashimoto thyroiditis: clinical and diagnostic criteria. Autoimmun Rev. 2014;13(4-5): 391-397. DOI: 10.1016/j.autrev.2014.01.007.
4. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343-1421. DOI: 10.1089/thy.2016.0229.
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7. Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994, SR 832.10. Schweizerische Eidgenossenschaft; konsolidierte Fassung (Stand 2026). Abruf: fedlex.admin.ch.
8. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315-389. DOI: 10.1089/thy.2016.0457.
9. Pearce SHS, Brabant G, Duntas LH, et al. 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2013; 2(4):215-228. DOI: 10.1159/000356507.
10. Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedüs L, Leenhardt L, Poppe K, Pearce SH. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2018; 7(4):167-186. DOI: 10.1159/000490384.