Hashimoto-Thyreoiditis: Krankheitsbild, Diagnostik und Standardtherapie

Die Hashimoto-Thyreoiditis ist eine chronische, organspezifische Autoimmunerkrankung der Schilddrüse und in jodversorgten Bevölkerungen die häufigste Ursache einer erworbenen Hypothyreose.¹,² Charakteristisch sind eine lymphozytäre Infiltration des Schilddrüsengewebes, serologisch in den meisten Fällen der Nachweis von Antikörpern gegen die Thyreoperoxidase (TPO-AK) und gegen Thyreoglobulin (Tg-AK) sowie ein langsam progredienter Verlust funktionellen Schilddrüsengewebes mit konsekutiver Hypothyreose.¹

Frauen sind in epidemiologischen Erhebungen mehrfach häufiger betroffen als Männer.³ Die Standardbehandlung der manifesten Hypothyreose ist die Substitution mit Levothyroxin.⁴ Dieser Artikel fasst Krankheitsbild, Pathophysiologie, Diagnostik, Verlauf, Standardtherapie und die Komorbiditäten sachlich zusammen; er ersetzt keine ärztliche Beurteilung im Einzelfall und gibt keine Verzehr- oder Therapieempfehlungen ab.

1. Begriff

Hashimoto-Thyreoiditis (Synonyme: chronische lymphozytäre Thyreoiditis, Autoimmunthyreoiditis) wurde 1912 von Hakaru Hashimoto als „Struma lymphomatosa" beschrieben.¹ Histologisch zeigen sich eine diffuse lymphozytäre Infiltration mit Keimzentren, eine fibrosierende Komponente und eine fortschreitende Atrophie des funktionellen Schilddrüsenparenchyms.¹,²

Klinisch wird traditionell zwischen einer hypertrophen Form (mit Struma) und einer atrophen Form (mit verkleinerter Schilddrüse) unterschieden; daneben sind eine fibrosierende Variante, eine juvenile Form und eine postpartale Thyreoiditis als Sonderformen beschrieben.¹

2. Pathophysiologie

Die Hashimoto-Thyreoiditis entsteht auf dem Boden einer Toleranzstörung gegen schilddrüseneigene Antigene. Beteiligt sind sowohl die humorale (Auto-Antikörper-Bildung) als auch die zelluläre Immunität (CD4⁺- und CD8⁺-T-Zellen, Makrophagen).¹,² Die Antikörper richten sich vor allem gegen die Thyreoperoxidase, das Schlüssel-Enzym der Hormon-Iodierung an Thyreoglobulin, und gegen Thyreoglobulin selbst. Caturegli et al. (2014) beschreiben TPO-AK bei etwa 90 bis 95 Prozent und Tg-AK bei etwa 60 bis 80 Prozent der diagnostizierten Patientinnen und Patienten.¹

Zur Pathogenese tragen genetische und Umweltfaktoren bei:

• Genetische Disposition. Die familiäre Häufung ist in Beobachtungs- und Zwillingsstudien dokumentiert; die Konkordanz ist bei monozygoten Zwillingen höher als bei dizygoten.² Assoziierte Risikoallele sind in HLA-Klasse-II-Loci (insbesondere HLA-DR3 und HLA-DR5 in europäischen Populationen) sowie in immunregulatorischen Genen (CTLA4, PTPN22, CD40) beschrieben.²
• Jodzufuhr. Sowohl Jodmangel als auch eine länger andauernd sehr hohe Jodzufuhr sind in epidemiologischen Daten mit einer erhöhten Häufigkeit autoimmuner Thyreoiditis verbunden; die Beziehung wird als U-förmig beschrieben.⁵
• Sexualhormone und Schwangerschaft. Frauen sind deutlich häufiger betroffen; nach der Geburt ist eine postpartale Thyreoiditis beschrieben.²
• Infektionen, ionisierende Strahlung und einzelne Medikamente (zum Beispiel Amiodaron, Lithium, Interferon-α, einzelne Tyrosinkinase- und Checkpoint-Inhibitoren) sind als mögliche Trigger einer manifesten Erkrankung diskutiert.¹,²

Die zelluläre Schädigung erfolgt unter anderem über zytotoxische T-Zellen, antikörperabhängige zelluläre Zytotoxizität und Apoptose- induzierende Signalwege.² Im Verlauf wird funktionelles Schilddrüsengewebe durch Bindegewebe ersetzt; die Hormonproduktion nimmt ab.

3. Symptome

Im Frühstadium kann die Schilddrüsenfunktion noch erhalten sein („Euthyreose mit Antikörpern"). Mit zunehmender Gewebezerstörung entstehen die Befunde einer zunächst subklinischen, später manifesten Hypothyreose. Die Symptome sind unspezifisch und entwickeln sich oft schleichend über Monate bis Jahre:¹,²,⁶

• Müdigkeit und verminderte Belastbarkeit.
• Verlangsamung von körperlichen und kognitiven Abläufen, Konzentrationsschwäche.
• Kälteempfindlichkeit, kühle Haut.
• Trockene, schuppige Haut, brüchige Nägel, Haarausfall mit Lichtung im seitlichen Augenbrauen-Drittel.
• Gewichtszunahme bei unverändertem Ernährungs- und Bewegungsmuster.
• Obstipation.
• Bradykardie, gegebenenfalls diastolische Hypertonie.
• Myalgien, Arthralgien, Muskelsteifigkeit.
• Zyklusunregelmäßigkeiten, verringerte Fertilität.
• Stimmungsveränderungen, depressive Symptomatik.
• Erhöhte LDL-Cholesterin-Werte als Folge des verlangsamten Stoffwechsels.

Bei einer postpartalen oder schub-ähnlichen Freisetzung gespeicherter Hormone aus dem entzündeten Gewebe können vorübergehend Zeichen einer Hyperthyreose auftreten (Hashitoxikose-Phase) mit Tachykardie, Tremor, Schwitzen und Gewichtsverlust.²

4. Diagnostik

Die Diagnose stützt sich auf das klinische Bild, die Bestimmung der Schilddrüsenparameter im Serum, den Antikörpernachweis und die sonographische Beurteilung der Schilddrüse.¹,⁴

Labordiagnostik

• Basisparameter ist das thyreoidea-stimulierende Hormon (TSH). Bei manifester Hypothyreose ist TSH erhöht, das freie T4 (fT4) erniedrigt; bei subklinischer Hypothyreose ist TSH erhöht und fT4 noch im Referenzbereich.⁴
• Antikörper. TPO-AK sind der sensitivste Marker; Tg-AK ergänzen die Diagnostik bei klinischem Verdacht und negativen TPO-AK.¹ Eine kleine Subgruppe ist seronegativ; die Diagnose stützt sich dann auf den sonographischen Befund.
• Das freie T3 (fT3) wird nicht routinemäßig bestimmt und ist weniger spezifisch.
• Anti-TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK) sind bei Hashimoto- Thyreoiditis typischerweise nicht erhöht; ihre Bestimmung dient in erster Linie der Abgrenzung von einem Morbus Basedow.

Sonographie

Die Schilddrüsensonographie zeigt typischerweise ein diffus echoarmes, inhomogenes Parenchymmuster, häufig mit fleckigen oder „mottenfraßartigen" Anteilen; Größe und Vaskularisation sind variabel.¹ Knotige Befunde werden nach den Kriterien der schilddrüsen-onkologischen Leitlinien beurteilt.

Indikationsstellung der Diagnostik

Die Bestimmung einzelner Parameter, die Wahl und Reihenfolge der Untersuchungsschritte und die Interpretation der Befunde sind Gegenstand der ärztlichen Beurteilung. Eine Antikörperbestimmung ohne klinischen Anlass und ohne Konsequenz für die weitere Versorgung ist nicht indiziert.

5. Verlauf

Der Verlauf der Hashimoto-Thyreoiditis ist individuell heterogen. Drei Stadien werden in der Literatur unterschieden:¹,²,⁶

• Euthyreote Phase. Antikörper sind nachweisbar, TSH und fT4 liegen im Referenzbereich. Beschwerden können fehlen oder unspezifisch sein.
• Subklinische Hypothyreose. TSH ist erhöht, fT4 noch im Referenzbereich. Die jährliche Progression zur manifesten Hypothyreose ist in den Whickham-Daten und ihren Folgeauswertungen in einer Größenordnung von wenigen Prozentpunkten pro Jahr beschrieben und ist mit höherem Ausgangs-TSH und positivem TPO-AK- Befund stärker assoziiert.³,⁶
• Manifeste Hypothyreose. TSH ist deutlich erhöht, fT4 erniedrigt; klinische Symptome sind in der Regel nachweisbar.

Nicht jede Patientin und nicht jeder Patient durchläuft alle Stadien; einzelne Verläufe bleiben über lange Zeit stabil oder fluktuieren.

6. Standardtherapie der Hypothyreose

Eine kausale, immunmodulatorische Therapie der Hashimoto- Thyreoiditis ist derzeit nicht etabliert.¹,⁴ Die Behandlung zielt auf den Ausgleich der Hypothyreose und auf die Vermeidung der mit einer Hypothyreose verbundenen Folgekomplikationen.

Die Empfehlungen der American Association of Clinical Endocrinologists und der American Thyroid Association (Garber et al. 2012) beschreiben Levothyroxin als Mittel der Wahl. Die Dosis wird gewichtsadaptiert eingeleitet und nach der Höhe des TSH- Ausgangswertes, dem Alter und den Begleiterkrankungen titriert. Die Einnahme erfolgt nüchtern mit einem ausreichenden Abstand zu Mahlzeiten und zu Präparaten, die die Resorption beeinträchtigen können (calcium-, eisen- oder aluminiumhaltige Präparate, Protonenpumpenhemmer, einzelne Antibiotika); die Fachinformation des jeweiligen Präparats nennt die konkreten Abstandsempfehlungen.⁴

Die laborchemische Kontrolle erfolgt nach Dosisänderungen frühestens in einem Abstand von mehreren Wochen; in stabiler Einstellung sind die Intervalle länger. Ziel ist ein TSH im Referenzbereich; bei Schwangerschaft, Kinderwunsch oder bestimmten Komorbiditäten gelten abweichende Zielbereiche.⁴,⁷

Eine Kombinationstherapie aus Levothyroxin und Liothyronin (T3) oder die Verwendung getrockneter Schilddrüsenextrakte ist in einzelnen Konstellationen erwogen worden; die Studienlage ist heterogen, und die ATA-Empfehlungen halten Levothyroxin als Monotherapie für die Standardversorgung. Die Indikationsstellung ist ärztliche Aufgabe.⁴

Eine subklinische Hypothyreose wird in den ATA-Empfehlungen nicht generell behandelt; Indikation, Höhe und Dauer einer Substitution richten sich nach dem TSH-Wert, dem Alter, der Symptomatik, dem Vorliegen einer Schwangerschaft oder eines Kinderwunschs und nach Begleitfaktoren.⁴

7. Ernährung und Lebensstil

Allgemeine Empfehlungen zu Bewegung, ausgewogener Ernährung, ausreichendem Schlaf und Stressreduktion gelten unabhängig vom Vorliegen einer Hashimoto-Thyreoiditis. Eine schilddrüsen- spezifische Empfehlung lässt sich daraus nicht ableiten.

Mediterrane Ernährung und Hashimoto

Querschnittsstudien beschreiben für ein mediterranes Ernährungs- muster eine Assoziation mit niedrigeren Entzündungsmarkern; in der spezifischen Studienlage zur Hashimoto-Thyreoiditis ist eine generelle Wirkangabe nicht durch konsentierte Leitlinien gedeckt. Eine ausgewogene, vollwertige Ernährung wird in den großen internistischen Leitlinien zur Hypothyreose als unspezifischer Lebensstilfaktor benannt.⁴

Gluten

Die Assoziation zwischen autoimmuner Schilddrüsenerkrankung und Zöliakie ist in der Literatur dokumentiert. Eine Meta-Analyse von Roy et al. (2016) berichtete bei autoimmuner Schilddrüsenerkrankung eine biopsie-bestätigte Zöliakie-Prävalenz von 1,6 Prozent (95 %-Konfidenzintervall 1,3 bis 1,9), mit höheren Werten in pädiatrischen Kohorten.⁸ Indikation und Form einer Zöliakie- Diagnostik sind ärztliche Aufgabe.

Bei euthyreoten Frauen mit Hashimoto-Thyreoiditis hat eine randomisierte Pilotstudie (Krysiak et al. 2019, n = 34) unter einer achtwöchigen glutenfreien Diät eine Senkung der Schilddrüsen- Autoantikörper-Titer beobachtet; Stichprobengröße und Beobachtungszeitraum sind klein, eine Übertragung auf die klinische Versorgung ist daraus nicht ohne weiteres ableitbar.⁹

Die Autoimmunprotokoll-Diät (AIP) ist eine Eliminationskost mit sehr eingeschränkter Lebensmittelauswahl; die publizierte Evidenz zur Hashimoto-Thyreoiditis beschränkt sich auf einzelne kleine Beobachtungsstudien. Eine evidenzbasierte generelle Empfehlung lässt sich daraus nicht ableiten.

Mikronährstoffe

Die Studienlage zu einzelnen Mikronährstoffen (insbesondere Selen, Vitamin D, Eisen, Vitamin B12, Jod) im Kontext der Hashimoto- Thyreoiditis ist im Schwester-Artikel der Wissensdatenbank ausführlich referiert. Auf EU-Ebene sind gesundheitsbezogene Aussagen zur Schilddrüse ausschließlich für Jod (ID 274, ID 1237) und für Selen (ID 1750) zugelassen; ein Hashimoto-spezifischer Health Claim existiert für keinen der genannten Stoffe (VO (EG) Nr. 1924/2006, Art. 14 HCVO).

8. Komorbiditäten

Die Hashimoto-Thyreoiditis tritt überproportional häufig mit weiteren organspezifischen Autoimmunerkrankungen auf:

• Autoimmune atrophische Gastritis (Typ-A-Gastritis) mit Verlust des Intrinsic Factors und konsekutivem Vitamin-B12-Mangel-Risiko; Cellini et al. 2017 referieren eine erhöhte Prävalenz gegenüber der Allgemeinbevölkerung.¹⁰
• Zöliakie (siehe Abschnitt 7).⁸
• Typ-1-Diabetes mellitus und Morbus Addison als Bestandteile polyglandulärer Autoimmun-Syndrome.²
• Vitiligo, Alopecia areata, primär biliäre Cholangitis, Sjögren- Syndrom und rheumatoide Arthritis sind in einzelnen Studien mit erhöhter Prävalenz beschrieben.²

Die Komorbiditäten erklären, dass bei einer Patientin oder einem Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis klinisch relevante Defizite an Vitamin B12 oder an Eisen häufiger gefunden werden können; Anlass und Form der Diagnostik gehören in die ärztliche Beurteilung.

9. Schilddrüsen-Karzinome und Schilddrüsen-Lymphom

In Hashimoto-Kohorten sind Knoten häufig; die meisten sind benigne. Eine sonographisch suspekte Läsion wird nach den Schilddrüsen- karzinom-Kriterien beurteilt.¹

Das primäre Schilddrüsenlymphom ist eine seltene Tumorentität; Holm et al. (1985) berichteten in einer schwedischen Kohorte mit chronischer lymphozytärer Thyreoiditis ein deutlich erhöhtes relatives Risiko gegenüber der Allgemeinbevölkerung (vier beobachtete gegenüber 0,06 erwarteten Fällen, relatives Risiko ca. 67).¹¹ Da das Lymphom in der Allgemeinbevölkerung sehr selten ist, bleibt die Absolutzahl niedrig; klinische Konsequenz ist die zügige sonographische und gegebenenfalls bioptische Abklärung neu aufgetretener oder rasch wachsender Befunde im Schilddrüsenlager.

10. Prognose

Die Hashimoto-Thyreoiditis ist eine chronische Erkrankung mit guter Steuerbarkeit der hypothyreoten Stoffwechsellage über eine Levothyroxin-Substitution. Die Mehrzahl der Patientinnen und Patienten erreicht unter Therapie einen TSH-Wert im Referenzbereich und eine weitgehende Rückbildung der hypothyreoten Symptome.⁴ Die Erkrankung selbst, also der Autoimmunprozess, bleibt in der Regel bestehen; die Substitution ist üblicherweise lebenslang erforderlich.

Ein Teil der substituierten Patientinnen und Patienten berichtet über persistierende Symptome trotz biochemisch eingestellter Schilddrüsenlage. Ursache, Diagnostik und Therapie dieser Konstellation sind Gegenstand aktiver internistischer Forschung und gehören in die ärztliche Beurteilung.

11. Zusammenfassung

Die Hashimoto-Thyreoiditis ist eine chronisch-lymphozytäre, autoimmune Erkrankung der Schilddrüse mit häufiger Progression in eine Hypothyreose. Die Diagnostik beruht auf der Bestimmung von TSH und fT4, dem Nachweis von TPO- und gegebenenfalls Tg- Antikörpern und der Schilddrüsensonographie. Die Standardtherapie einer manifesten Hypothyreose erfolgt mit Levothyroxin nach gewichtsadaptierter Einstellung und unter laborchemischer Kontrolle. Eine kausale immunmodulatorische Therapie ist nicht etabliert. Komorbiditäten mit weiteren organspezifischen Autoimmun- erkrankungen, insbesondere autoimmune Gastritis und Zöliakie, sind in der Literatur dokumentiert. Indikation, Bestimmung und Bewertung einzelner Parameter und die Wahl der Therapie sind Gegenstand der individuellen ärztlichen Beurteilung.

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Dieser Artikel dient der allgemeinen wissenschaftlichen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnose. Bei Beschwerden, bestehenden Erkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit oder paralleler Medikamenteneinnahme ist eine ärztliche Abklärung erforderlich. Nahrungsergänzungsmittel können Neben- und Wechselwirkungen haben.

Quellenverzeichnis

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