Welche Schilddruesenwerte werden in der Diagnostik bestimmt?

Die Schilddruesendiagnostik stuetzt sich auf eine kleine Zahl gut etablierter Laborparameter, die je nach Fragestellung gestuft eingesetzt werden. Im Zentrum stehen das thyreoidea-stimulierende Hormon (TSH), das freie Thyroxin (fT4) und das freie Trijodthyronin (fT3); bei Verdacht auf eine autoimmune Genese kommen die Antikoerper gegen Thyreoperoxidase (TPO-AK), Thyreoglobulin (Tg-AK) und den TSH-Rezeptor (TRAK) hinzu.[1],[2],[3]

Dieser Artikel beschreibt, in welcher Konstellation die einzelnen Werte in den einschlaegigen Leitlinien angesetzt werden und welche Einordnungs-Grenzen bei der Interpretation gelten. Konkrete Referenzbereiche, Schwellenwerte und Therapieentscheidungen sind in jedem Einzelfall labor- und befundabhaengig und Gegenstand der aerztlichen Beurteilung. Die im Befundbogen ausgewiesenen Referenzbereiche des durchfuehrenden Labors sind massgeblich; eine pauschale Schwellenwert-Vorgabe ist nicht moeglich.[2],[4]

1. TSH als Erstparameter

TSH wird in der Hypophyse gebildet und steht in einer logarithmisch organisierten negativen Rueckkopplung mit den peripheren Schild- druesenhormonen. Schon kleine Verschiebungen des freien T4 ausserhalb des individuellen Sollwerts fuehren zu ausgepraegteren Aenderungen des TSH; das macht TSH zum empfindlichsten Erstparameter bei der Abklaerung einer Schilddruesenfunktionsstoerung.[1],[2],[3]

In den internistischen Leitlinien wird TSH als alleiniger Erst- Parameter bei intakter Hypothalamus-Hypophysen-Achse vorgesehen; die zusaetzliche Bestimmung von freiem T4 erfolgt indikationsabhaengig in der Stufendiagnostik.[1],[3] Die Indikation zur Bestimmung weiterer Parameter haengt von der klinischen Konstellation, dem TSH-Befund und der individuellen Vorgeschichte ab.

Wesentliche Einflussgroessen auf den TSH-Wert, die in der Befundinterpretation beruecksichtigt werden, sind das Lebensalter, eine bestehende Schwangerschaft, die Tageszeit der Abnahme, akute Begleiterkrankungen, einzelne Medikamente (zum Beispiel Gluko- kortikoide, Dopamin, Amiodaron, Lithium, Interferon-alpha, Tyrosin- kinase- oder Checkpoint-Inhibitoren) sowie Assay-Interferenzen wie hochdosiertes Biotin oder heterophile Antikoerper.[1],[2],[5],[6] Eine vertiefte Darstellung des TSH-Werts findet sich im Schwester-Artikel zur TSH-Diagnostik.

Ein einzelner auffaelliger TSH-Wert begruendet noch keine Diagnose. Die European Thyroid Association empfiehlt bei subklinischen Konstellationen eine Wiederholungsmessung in zeitlichem Abstand, weil sich ein Teil der TSH-Erhoehungen spontan normalisiert.[7]

2. Freies Thyroxin (fT4)

Thyroxin ist mengenmaessig das Hauptprodukt der Schilddruese. Es liegt im Blut zu rund 99,97 Prozent an Transportproteine gebunden vor; die geringe freie Fraktion (fT4) ist biologisch aktiv und wird im Labor bestimmt.[1],[8] fT4 hat eine Halbwertszeit von rund sieben Tagen und wird in den peripheren Geweben durch selen-abhaengige Deiodasen zu T3 umgewandelt.

fT4 reagiert traeger auf Veraenderungen als TSH, ist aber unentbehrlich fuer die Differenzierung zwischen subklinischer und manifester Funktionsstoerung. Die manifeste Hypothyreose ist nach ATA und ETA definiert durch ein erhoehtes TSH bei gleichzeitig erniedrigtem fT4; die subklinische Form durch ein erhoehtes TSH bei normwertigem fT4.[2],[3],[9]

Die fT4-Referenzbereiche sind methoden- und assay-abhaengig. Sie werden vom befundenden Labor mit dem Befund ausgegeben. Ein universeller Punktwert-Bereich besteht nicht.[1],[2]

3. Freies Trijodthyronin (fT3)

Trijodthyronin ist das biologisch aktive Schilddruesenhormon. Etwa ein Fuenftel des zirkulierenden T3 stammt direkt aus der Schild- druese, der groessere Teil entsteht durch periphere Deiodierung von T4.[8] In der Routinediagnostik wird fT3 nicht standardmaessig bestimmt; eine Indikation ergibt sich in besonderen Konstellationen, beispielsweise bei Verdacht auf eine isolierte T3-Hyperthyreose, zur Beurteilung des Schweregrads einer Hyperthyreose oder in unklaren Konstellationen im Rahmen einer Substitutionssteuerung.[1],[3],[9]

Eine isolierte fT3-Erniedrigung bei normwertigem TSH und fT4 wird in der Endokrinologie ueberwiegend als Non-Thyroidal Illness Syndrome (auch Low-T3-Syndrom) bezeichnet. Sie tritt im Verlauf schwerer interkurrenter Erkrankungen, bei laengerer kalorischer Restriktion oder im Rahmen einer ausgepraegten Entzuendungsreaktion auf. Eine Substitution mit Schilddruesenhormonen wird in dieser Konstellation in den Leitlinien nicht empfohlen, weil die Veraenderung als adaptiver Vorgang verstanden wird und randomisierte Daten keinen klinischen Vorteil einer Korrektur gezeigt haben.[10]

4. Schilddruesen-Antikoerper

Antikoerperbestimmungen sind ein etablierter Bestandteil der Diagnostik, sobald aus dem Ergebnis eine Konsequenz fuer die weitere Versorgung absehbar ist. Eine isolierte Antikoerperbestimmung ohne klinischen Anlass und ohne Konsequenz fuer die weitere Versorgung ist in den einschlaegigen Leitlinien nicht vorgesehen.[2],[9],[11],[12]

• TPO-Antikoerper richten sich gegen die Thyreoperoxidase, das Enzym der Hormonsynthese, und sind der sensitivste serologische Marker der Hashimoto-Thyreoiditis. Caturegli et al. (2014) beschreiben einen Nachweis bei rund 90 bis 95 Prozent der Patientinnen und Patienten mit gesicherter Hashimoto-Thyreoiditis; in der bevoelkerungsrepraesentativen NHANES-III-Erhebung (Hollowell et al. 2002) waren TPO-AK in der "disease-free"- Subpopulation bei rund elf Prozent der Frauen und 7,7 Prozent der Maenner nachweisbar.[11],[12] Ein positiver TPO-AK-Befund bedeutet daher nicht im Umkehrschluss eine manifeste Erkrankung.
• Tg-Antikoerper richten sich gegen Thyreoglobulin, das Speicher- protein der Schilddruese. Sie ergaenzen die Diagnostik insbesondere bei klinischem Verdacht und negativen TPO-AK und haben eine eigenstaendige Rolle in der laborchemischen Nachsorge des differenzierten Schilddruesenkarzinoms.[11],[13]
• TRAK richten sich gegen den TSH-Rezeptor. Sie sind der serologische Leitmarker des Morbus Basedow und werden in den ATA- und ETA-Hyperthyreose-Leitlinien als sensitiver und spezifischer Marker des Morbus Basedow gefuehrt; bei Hashimoto- Thyreoiditis sind sie typischerweise nicht erhoeht.[4],[14]

Die absolute Hoehe eines Antikoerper-Titers ist kein zuverlaessiger Praediktor fuer Schweregrad oder Symptomatik der Grunderkrankung und korreliert nicht in einer einfachen Weise mit dem Krankheits- verlauf. Eine routinemaessige Verlaufsbestimmung ohne klinische Konsequenz ist in den Leitlinien zur Hypothyreose nicht vorgesehen.[11],[12],[15]

Eine vertiefte Darstellung der drei Antikoerper findet sich im Schwester-Artikel zur SD-Antikoerper-Diagnostik.

5. Indikationen fuer die einzelnen Parameter

Die Auswahl und Reihenfolge der Laborparameter ist Gegenstand der aerztlichen Beurteilung. In der internistischen und endokrinologischen Literatur werden folgende Konstellationen als typisch beschrieben:[1],[2],[3],[9],[11],[12]

• Screening bei intakter Hypothalamus-Hypophysen-Achse. TSH ist der Erstparameter; weitere Tests folgen indikationsabhaengig.[1],[3]
• Erhoehtes TSH (Erstbefund) ohne klinisches Korrelat. Die ETA- Leitlinie zur subklinischen Hypothyreose sieht eine Wiederholungs- messung in zeitlichem Abstand vor, weil sich ein Teil der Erhoehungen spontan normalisiert. Die Bestimmung des freien T4 und der TPO-AK ist in der Stufendiagnostik vorgesehen.[7]
• Erniedrigtes TSH mit klinischem Korrelat einer Hyperthyreose. Die ATA-Hyperthyreose-Leitlinie (Ross et al. 2016) sieht die Bestimmung von freiem T4 (und gegebenenfalls freiem T3) sowie die TRAK-Bestimmung zur Differenzierung des Morbus Basedow von einer Schilddruesenautonomie oder einer thyreoiditischen Hyperthyreose vor.[4]
• Schwangerschaft. Die ATA-Schwangerschaftsleitlinie 2017 (Alexander et al. 2017) empfiehlt schwangerschaftsspezifische Referenzbereiche und differenziert die Vorgehensweise nach Trimester, Risikoprofil und Vorbefunden. Die Steuerung im Einzelfall ist aerztliche Aufgabe.[16]
• Verlaufskontrolle unter Levothyroxin-Substitution. Die Steuerung orientiert sich an TSH, Symptomatik und gegebenenfalls fT4. In den Leitlinien zur Hypothyreose (Garber et al. 2012; Jonklaas et al. 2014) wird die Anpassung der Substitution nach Befund und klinischer Konstellation festgelegt; eine antikoerpertiter- orientierte Steuerung ist nicht vorgesehen.[9],[15]
• Postpartale oder andere transiente Thyreoiditis-Konstellation. Eine vorbeschriebene laborchemische Hyperthyreose-Phase kann in eine euthyreote oder hypothyreote Phase uebergehen; Verlaufs- messungen werden klinisch indiziert.[4],[11]

6. Befundkonstellationen

Die folgenden Kombinationen werden in den ETA- und ATA-Leitlinien und in den Uebersichtsarbeiten zur Schilddruesendiagnostik beschrieben:[1],[2],[3],[4],[7],[9]

• TSH erhoeht, fT4 erniedrigt: manifeste primaere Hypothyreose. Bei positivem TPO-AK-Befund in jodversorgten Regionen ist eine autoimmune Genese (Hashimoto-Thyreoiditis) naheliegend.
• TSH erhoeht, fT4 normwertig: subklinische Hypothyreose. Eine zeitlich versetzte Wiederholungsmessung wird empfohlen.
• TSH supprimiert, fT4 und/oder fT3 erhoeht: manifeste Hyperthyreose. Bei positivem TRAK-Befund ist ein Morbus Basedow naheliegend.
• TSH supprimiert, fT4 und fT3 normwertig: subklinische Hyperthyreose; differentialdiagnostisch auch Ueberdosierung unter Levothyroxin-Substitution.
• TSH normwertig, fT3 erniedrigt: am ehesten Non-Thyroidal Illness Syndrome im Kontext einer Begleiterkrankung oder Mangelernaehrung, kein eigenstaendiges therapiebeduerftiges Krankheitsbild.

Eine isolierte Veraenderung eines Einzelparameters ohne klinisches Korrelat und ohne Bestaetigung in einer Verlaufsmessung wird in den Leitlinien zurueckhaltend bewertet.[3],[7]

7. Stoerfaktoren und Interferenzen

In der Laborbeurteilung werden mehrere Faktoren beruecksichtigt, die das Ergebnis beeinflussen koennen:[1],[2],[5],[6]

• Hochdosiertes Biotin (zum Beispiel in Haarwuchs-Praeparaten) kann Streptavidin-Biotin-Immunoassays verfaelschen und zu falsch hohen oder falsch niedrigen TSH-, fT4- und fT3-Werten fuehren.
• Heterophile Antikoerper, Anti-Streptavidin- und Anti-Ruthenium- Antikoerper koennen methodenabhaengige Interferenzen erzeugen.
• Bindungsprotein-Veraenderungen (zum Beispiel Oestrogentherapie, Schwangerschaft, nephrotisches Syndrom) beeinflussen Gesamt- spiegel staerker als die freien Anteile.
• Akute oder schwere Erkrankungen veraendern TSH, fT3 und fT4 transient.
• Die TSH-Sekretion folgt einem zirkadianen Rhythmus mit hoeheren Werten in der zweiten Nachthaelfte; fuer Verlaufsmessungen ist eine moeglichst konstante Tageszeit der Abnahme sinnvoll.
• Bestimmte Medikamente (Glukokortikoide, Amiodaron, Lithium, Dopamin, Tyrosinkinase-Inhibitoren, Immun-Checkpoint-Inhibitoren) koennen die Schilddruesenfunktion oder die TSH-Konzentration beeinflussen.

8. Konsequenzen fuer die Befundbesprechung

Die Laborwerte sind ein diagnostischer Baustein, nicht eine eigenstaendige Diagnose. Die Einordnung erfolgt im Zusammenspiel mit Anamnese, Untersuchungsbefund, Symptomatik, Vormedikation und Verlauf. Die Festlegung einer Diagnose, einer Substitution, einer Dosis und einer Verlaufskontrolle sind Aufgaben der aerztlichen Beurteilung; die im Befundbogen ausgewiesenen Referenzbereiche sind dafuer der laborinterne Massstab.[2],[3],[7],[9]

Ein abweichender Einzelwert profitiert in der Regel von einer Wiederholungsmessung in zeitlichem Abstand und einer aerztlichen Einordnung der Konstellation, anstatt von einem direkten Abgleich gegen generische Tabellen-Werte. Welche zusaetzlichen Untersuchungen - etwa eine Sonographie der Schilddruese, eine Szintigraphie oder die Erweiterung des Laborprogramms - im Einzelfall angezeigt sind, ist Gegenstand der aerztlichen Entscheidung und richtet sich nach der klinischen Konstellation.[2],[4],[11],[12]

9. Zusammenfassung

TSH, fT4 und fT3 bilden den Kern der Schilddruesen-Labordiagnostik. TSH ist als Erstparameter geeignet, hat aber eine altersabhaengige Verteilung, eine zirkadiane Variabilitaet und kann durch Erkrankungen oder Medikamente beeinflusst werden. fT4 differenziert zwischen subklinischer und manifester Funktionsstoerung. fT3 wird gezielt eingesetzt, insbesondere zur Beurteilung einer Hyperthyreose. Eine isolierte fT3-Erniedrigung bei sonst unauffaelligen Werten verweist meist auf eine systemische Begleitsituation und nicht auf eine primaere Schilddruesenerkrankung.

Die Antikoerper TPO-AK, Tg-AK und TRAK ordnen einen Befund autoimmunologisch ein. Sie werden indikationsabhaengig bestimmt und nicht routinemaessig im Verlauf wiederholt. In allen Fragestellungen sind die laborinternen Referenzbereiche und die klinische Konstellation massgeblich; pauschale Schwellenwerte gibt es nicht.

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Dieser Artikel dient der allgemeinen wissenschaftlichen Information und ersetzt keine aerztliche Beratung oder Diagnose. Bei Beschwerden, bestehenden Erkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit oder paralleler Medikamenteneinnahme ist eine aerztliche Abklaerung erforderlich. Nahrungsergaenzungsmittel koennen Neben- und Wechselwirkungen haben.

Quellenverzeichnis

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