Schilddrüse in den Wechseljahren: Symptomüberlappung, Diagnostik und besondere Konstellationen

In den Wechseljahren überlappen sich Beschwerden, die einerseits durch die hormonelle Umstellung der Ovarialfunktion und andererseits durch eine Funktionsstörung der Schilddrüse bedingt sein können. Müdigkeit, Gewichtsveränderungen, Stimmungslabilität, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen und Haarausfall gehören zu beiden Beschwerdebildern.¹,²,³ Die klinische Abgrenzung ist Bestandteil der ärztlichen Beurteilung; eine pauschale Zuordnung zu einer der beiden Ursachen ist häufig nicht zuverlässig möglich.

Dieser Artikel beschreibt die epidemiologische Häufung von Schilddrüsenstörungen in der mittleren Lebensphase der Frau, die relevanten Überschneidungen mit klimakterischen Beschwerden, die laborchemische Differentialdiagnostik und die Besonderheit der Wechselwirkung zwischen oralen Östrogenpräparaten und einer bestehenden Levothyroxin-Substitution. Klinische Details zur Hypothyreose-Diagnostik, zur subklinischen (latenten) Hypothyreose und zur Hashimoto-Thyreoiditis sind in den Schwester-Artikeln der Wissensdatenbank ausführlicher behandelt.

1. Epidemiologische Beobachtung

Die Häufigkeit einer Hypothyreose nimmt mit dem Lebensalter zu, und Frauen sind in nahezu allen epidemiologischen Erhebungen mehrfach häufiger betroffen als Männer.¹,⁴,⁵

In der National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III, Hollowell et al. 2002, n = 17 353) lag die Prävalenz einer subklinischen Hypothyreose in der US-amerikanischen Bevölkerung über zwölf Jahren bei 4,3 Prozent, die einer manifesten Hypothyreose bei 0,3 Prozent. Frauen und Personen höheren Alters waren überrepräsentiert.⁴ In der Colorado Thyroid Disease Prevalence Study (Canaris et al. 2000, n = 25 862) zeigte sich in einer Gesundheitsmessen-Population eine mit dem Lebensalter steigende Häufigkeit erhöhter TSH-Werte, mit einem ausgeprägten Anstieg in den höchsten Altersgruppen; die Daten einer Health-Fair-Stichprobe sind allerdings nicht repräsentativ für die Allgemeinbevölkerung.⁶ Die SWAN-Kohorte (Sowers et al. 2003, n = 2243 Frauen im Alter von 42 bis 52 Jahren) untersuchte TSH-Konzentrationen in Abhängigkeit vom menopausalen Status; die Mehrzahl der Werte lag im Referenzbereich, eine spezifische Verschiebung allein durch den menopausalen Übergang liess sich nicht isolieren.⁷

Übersichtsarbeiten zur Schilddrüse in der Lebensphase um die Menopause (Schindler 2003; Del Ghianda et al. 2014) referieren übereinstimmend, dass Schilddrüsenstörungen — insbesondere die subklinische Hypothyreose und die Autoimmunthyreoiditis — bei postmenopausalen Frauen häufig sind und in der Differentialdiagnostik klimakterischer Beschwerden bedacht werden sollten.²,³

2. Überlappung der Symptome

Die Beschwerden des klimakterischen Übergangs umfassen unter anderem Hitzewallungen, Schweissausbrüche, Schlafstörungen, Stimmungsveränderungen, Konzentrationsstörungen, Zyklusunregelmässigkeiten und urogenitale Symptome. Eine Hypothyreose wiederum kann sich in Müdigkeit, Antriebsminderung, Kälteempfindlichkeit, Gewichtszunahme, Obstipation, trockener Haut, Haarausfall, Stimmungsveränderungen, Konzentrationsstörungen und Zyklusunregelmässigkeiten äussern.¹,²,³

Die Überschneidung betrifft insbesondere Müdigkeit, Stimmungsveränderungen, Schlafstörungen, Gewichtsveränderungen, Konzentrationsstörungen und Haarausfall. Diese Symptome sind weder für die eine noch für die andere Ursache spezifisch. Hinweise, die eher für eine schilddrüsenbedingte Ursache sprechen, sind eine ausgeprägte Kälteempfindlichkeit, eine deutlich verlangsamte Pulsfrequenz, eine ausgeprägt trockene und schuppende Haut, eine deutliche Bradykardie oder eine starke Gewichtszunahme trotz unveränderter Energiezufuhr.¹ Eine Hyperthyreose kann demgegenüber mit anhaltender Tachykardie auch in Ruhe, Tremor, Gewichtsabnahme, Wärmeintoleranz und vergrösserter Schilddrüse einhergehen.

Die klinische Abgrenzung allein nach Symptomen ist unzuverlässig. Die laborchemische Bestimmung der Schilddrüsenparameter ist Bestandteil der ärztlichen Differentialdiagnostik in der betreffenden Lebensphase.²,³

3. Mögliche Mechanismen

Mehrere Mechanismen werden in der Literatur diskutiert, über die der menopausale Übergang die Schilddrüsenfunktion oder die Wahrnehmung schilddrüsen-bezogener Symptome modulieren könnte. Eine eindeutige kausale Zuschreibung ist in den verfügbaren Daten nicht möglich.²,³,⁸,⁹

• Östrogenwirkung auf das Thyroxin-bindende Globulin (TBG). Östrogen steigert die hepatische TBG-Synthese; bei Östrogenmangel kann die TBG-Konzentration sinken. Die Bedeutung für die freien Hormone (fT4, fT3) ist bei intakter Hypothalamus-Hypophysen-Achse weitgehend kompensiert, weil die Gesamthormonkonzentrationen angepasst werden. Klinisch relevant wird die TBG-Veränderung insbesondere bei einer bereits bestehenden Levothyroxin-Substitution (siehe Abschnitt 5).⁸,⁹
• Altersassoziierte Verschiebung der TSH-Verteilung. Der obere Grenzwert des TSH-Referenzbereichs ist in epidemiologischen Erhebungen mit dem Lebensalter nach oben verschoben.⁴
• Immunologische Modulation. Die Häufigkeit einer Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis) ist im mittleren bis höheren Lebensalter besonders ausgeprägt. Hormonelle und immunologische Veränderungen des klimakterischen Übergangs sind in der Literatur als möglicher Kofaktor diskutiert; ein definitiver mechanistischer Nachweis steht aus.²,³,¹⁰

Die Wechseljahre verursachen nach derzeitiger Datenlage keine Schilddrüsenerkrankung. Sie können jedoch eine Lebensphase darstellen, in der eine bereits angelegte oder bislang asymptomatische Schilddrüsenstörung erstmals klinisch auffällt.²,³

4. Laborchemische Diagnostik

Die Basisdiagnostik einer Schilddrüsenstörung in der mittleren bis höheren Lebensphase folgt der allgemeinen Vorgehensweise.¹,¹¹

• Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH) als Such-Parameter.
• Freies T4 (fT4) zur Differenzierung manifester von subklinischer Konstellation bei erhöhtem TSH.
• Antikörper gegen die Thyreoperoxidase (TPO-AK) zur Abklärung einer Autoimmunthyreoiditis bei pathologischer Konstellation.

Die Indikation, der Umfang und die Interpretation der Bestimmungen sind Gegenstand der ärztlichen Beurteilung. Ein einzelner erhöhter TSH-Wert wird üblicherweise nach einigen Wochen kontrolliert.¹¹ Ob bei Frauen im klimakterischen Übergang ohne typische Schilddrüsen-Symptome ein routinemässiges Screening sinnvoll ist, wird in den Leitlinien nicht einheitlich beantwortet. Die American Thyroid Association diskutiert ein Screening ab einem höheren Lebensalter; die United States Preventive Services Task Force empfiehlt kein routinemässiges Screening asymptomatischer Erwachsener.¹¹ In der Praxis ist die Schwellen-Indikation niedrig, weil die Symptomüberlappung eine sichere klinische Abgrenzung erschwert.²,³

5. Wechselwirkung mit oraler Östrogentherapie

Eine relevante pharmakologische Interaktion betrifft Frauen mit einer bereits etablierten Levothyroxin-Substitution, bei denen eine Hormonersatztherapie mit oralen Östrogenen begonnen oder verändert wird.⁸,⁹

Orale Östrogene unterliegen einem hepatischen First-Pass-Effekt und steigern die Synthese des Thyroxin-bindenden Globulins. In der Folge wird ein grösserer Anteil des zirkulierenden Thyroxins proteingebunden; die freie Fraktion kann sinken. Bei intakter Schilddrüse gleicht die Hypothalamus-Hypophysen-Achse diesen Effekt über eine vermehrte endogene Hormonbildung aus. Bei substituierter Hypothyreose ist diese Kompensation nicht möglich, weil die zugeführte Levothyroxin-Dosis fixiert ist.⁸

In einer prospektiven Studie an postmenopausalen Frauen mit Levothyroxin-Substitution (Arafah 2001, N. Engl. J. Med., n = 25) führte die Gabe konjugierter Östrogene über zwölf Wochen zu einem signifikanten Anstieg des TBG, einem Abfall des freien T4 und einem Anstieg des TSH; ein Teil der Studienteilnehmerinnen erforderte eine Dosisanpassung der Levothyroxin-Substitution.⁹ Eine Übersichtsarbeit (Mazer 2004, Thyroid Supplement) fasst zusammen, dass transdermale Östrogenformen (Pflaster, Gel) den TBG-Spiegel weniger ausgeprägt beeinflussen, weil sie den hepatischen First-Pass-Effekt umgehen.⁸

Die klinische Konsequenz: Bei Beginn, Wechsel oder Beendigung einer oralen Östrogentherapie ist bei substituierter Hypothyreose eine laborchemische Verlaufskontrolle der Schilddrüsenparameter Bestandteil der ärztlichen Steuerung. Indikation, Form und Dosis sowohl der Hormonersatztherapie als auch der Schilddrüsenhormon-Substitution gehören in die ärztliche Beurteilung; beide sind verschreibungspflichtige Arzneimittel. Allgemeine Empfehlungen zur Hormonersatztherapie nimmt die North American Menopause Society in ihrem aktuellen Positionspapier auf;¹² die Schilddrüsen-Interaktion ist in den endokrinologischen Übersichtsarbeiten umfassender abgehandelt.²,³,⁸

6. Subklinische Hypothyreose in der Lebensphase um die Menopause

Die subklinische Hypothyreose (TSH oberhalb des Referenzbereichs bei normwertigem fT4) ist in dieser Altersgruppe häufig.²,⁴,¹¹ Die Indikation zur Levothyroxin-Substitution ist umstritten und richtet sich nach der TSH-Höhe, der Antikörperkonstellation, der Symptomatik, dem Alter, einer Schwangerschaft oder einem Kinderwunsch und kardiovaskulären Risikofaktoren. Die TRUST-Studie (Stott et al. 2017, n = 737, Personen ab 65 Jahren) zeigte unter Levothyroxin gegenüber Placebo bei milder subklinischer Hypothyreose keinen Vorteil bei hypothyreose-spezifischen Symptomen und Lebensqualität.¹³ Eine Übertherapie mit ausgesprochen niedrigem TSH ist mit dem Auftreten von Vorhofflimmern und Knochendichteveränderungen assoziiert; die Studie von Bauer et al. (2001, Ann. Intern. Med., n = 686, Frauen über 65 Jahre) berichtete bei einem TSH unter 0,1 mU/L eine erhöhte Häufigkeit neuer Hüft- und Wirbelfrakturen.¹⁴ Vertiefend siehe den Artikel zur subklinischen Hypothyreose.

7. Lebensstil

Allgemeine Empfehlungen zu ausgewogener Ernährung, regelmässiger Bewegung, ausreichendem Schlaf und Stressreduktion gelten unabhängig vom Vorliegen einer Schilddrüsenstörung. Eine spezifische Verzehrempfehlung lässt sich daraus nicht ableiten. Der Mikronährstoffstatus — insbesondere Jod, Selen, Eisen und Vitamin B12 — ist Bestandteil der ärztlichen Einzelfall-Beurteilung; pauschale Supplementierungen sind weder durch zugelassene Health Claims der EU-Health-Claims-Verordnung gedeckt noch in der Wechseljahres- spezifischen Literatur evidenzbasiert begründet. Im Verlauf einer Levothyroxin-Therapie sind zeitliche Einnahme-Abstände zwischen Schilddrüsenhormon und einzelnen Nahrungsergänzungsmitteln (insbesondere Calcium-, Eisen- und Aluminium-haltige Präparate) ärztlich zu beachten.¹

8. Zusammenfassung

Schilddrüsenstörungen — insbesondere die subklinische Hypothyreose und die Autoimmunthyreoiditis — sind in der Lebensphase um die Menopause häufig. Die Symptomüberschneidung mit klimakterischen Beschwerden ist ausgeprägt und macht eine sichere klinische Abgrenzung allein nach Symptomen unzuverlässig; die laborchemische Bestimmung von TSH, fT4 und gegebenenfalls TPO-Antikörpern ist Bestandteil der ärztlichen Differentialdiagnostik. Eine spezifische Wechselwirkung besteht zwischen oralen Östrogenen und einer bestehenden Levothyroxin- Substitution: über eine TBG-Steigerung kann der Bedarf an Schilddrüsenhormon ansteigen, was eine laborchemische Verlaufskontrolle und gegebenenfalls eine Dosisanpassung durch die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt erforderlich macht. Indikation und Steuerung sowohl der Hormonersatztherapie als auch der Levothyroxin-Substitution sind individuelle ärztliche Entscheidungen.

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Dieser Artikel dient der allgemeinen wissenschaftlichen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnose. Bei Beschwerden, bestehenden Erkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit oder paralleler Medikamenteneinnahme ist eine ärztliche Abklärung erforderlich. Nahrungsergänzungsmittel können Neben- und Wechselwirkungen haben.

Quellenverzeichnis

1. Chaker L, Bianco AC, Jonklaas J, Peeters RP. Hypothyroidism. Lancet. 2017;390(10101):1550-1562. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)30703-1.
2. Del Ghianda S, Tonacchera M, Vitti P. Thyroid and menopause. Climacteric. 2014;17(3):225-234. DOI: 10.3109/13697137.2013.838554. PMID: 23998691.
3. Schindler AE. Thyroid function and postmenopause. Gynecol Endocrinol. 2003;17(1):79-85. PMID: 12724022.
4. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T4, and Thyroid Antibodies in the United States Population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(2):489-499. DOI: 10.1210/jcem.87.2.8182.
5. Biondi B, Cappola AR, Cooper DS. Subclinical Hypothyroidism: A Review. JAMA. 2019;322(2):153-160. DOI: 10.1001/jama.2019.9052. PMID: 31287527.
6. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC. The Colorado Thyroid Disease Prevalence Study. Arch Intern Med. 2000;160(4): 526-534. DOI: 10.1001/archinte.160.4.526. PMID: 10695693.
7. Sowers M, Luborsky J, Perdue C, Araujo KL, Goldman MB, Harlow SD; SWAN. Thyroid stimulating hormone (TSH) concentrations and menopausal status in women at the mid-life: SWAN. Clin Endocrinol (Oxf). 2003;58(3):340-347. DOI: 10.1046/j.1365-2265.2003.01718.x. PMID: 12608940.
8. Mazer NA. Interaction of estrogen therapy and thyroid hormone replacement in postmenopausal women. Thyroid. 2004;14 Suppl 1:S27-S34. DOI: 10.1089/105072504323024561. PMID: 15142374.
9. Arafah BM. Increased need for thyroxine in women with hypothyroidism during estrogen therapy. N Engl J Med. 2001; 344(23):1743-1749. DOI: 10.1056/NEJM200106073442302. PMID: 11396440.
10. Caturegli P, De Remigis A, Rose NR. Hashimoto thyroiditis: clinical and diagnostic criteria. Autoimmun Rev. 2014;13(4-5): 391-397. DOI: 10.1016/j.autrev.2014.01.007.
11. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid. 2012;22(12):1200-1235. DOI: 10.1089/thy.2012.0205.
12. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017;24(7): 728-753. DOI: 10.1097/GME.0000000000000921. PMID: 28650869.
13. Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al. Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism. N Engl J Med. 2017;376(26):2534-2544. DOI: 10.1056/NEJMoa1603825. PMID: 28402245.
14. Bauer DC, Ettinger B, Nevitt MC, Stone KL; Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Risk for fracture in women with low serum levels of thyroid-stimulating hormone. Ann Intern Med. 2001;134(7):561-568. DOI: 10.7326/0003-4819-134-7-200104030-00009. PMID: 12803168.