Welche Schilddrüsenwerte werden in der Diagnostik bestimmt?

Die Schilddrüsendiagnostik stützt sich auf eine kleine Zahl gut etablierter Laborparameter, die je nach Fragestellung gestuft eingesetzt werden. Im Zentrum stehen das thyreoidea-stimulierende Hormon (TSH), das freie Thyroxin (fT4) und das freie Trijodthyronin (fT3); bei Verdacht auf eine autoimmune Genese kommen die Antikörper gegen Thyreoperoxidase (TPO-AK), Thyreoglobulin (Tg-AK) und den TSH-Rezeptor (TRAK) hinzu.[1],[2],[3]

Dieser Artikel beschreibt, in welcher Konstellation die einzelnen Werte in den einschlägigen Leitlinien angesetzt werden und welche Einordnungs-Grenzen bei der Interpretation gelten. Konkrete Referenzbereiche, Schwellenwerte und Therapieentscheidungen sind in jedem Einzelfall labor- und befundabhängig und Gegenstand der ärztlichen Beurteilung. Die im Befundbogen ausgewiesenen Referenzbereiche des durchführenden Labors sind massgeblich; eine pauschale Schwellenwert-Vorgabe ist nicht möglich.[2],[4]

1. TSH als Erstparameter

TSH wird in der Hypophyse gebildet und steht in einer logarithmisch organisierten negativen Rückkopplung mit den peripheren Schilddrüsenhormonen. Schon kleine Verschiebungen des freien T4 ausserhalb des individuellen Sollwerts führen zu ausgeprägteren Änderungen des TSH; das macht TSH zum empfindlichsten Erstparameter bei der Abklärung einer Schilddrüsenfunktionsstörung.[1],[2],[3]

In den internistischen Leitlinien wird TSH als alleiniger Erst-Parameter bei intakter Hypothalamus-Hypophysen-Achse vorgesehen; die zusätzliche Bestimmung von freiem T4 erfolgt indikationsabhängig in der Stufendiagnostik.[1],[3] Die Indikation zur Bestimmung weiterer Parameter hängt von der klinischen Konstellation, dem TSH-Befund und der individuellen Vorgeschichte ab.

Wesentliche Einflussgrössen auf den TSH-Wert, die in der Befundinterpretation berücksichtigt werden, sind das Lebensalter, eine bestehende Schwangerschaft, die Tageszeit der Abnahme, akute Begleiterkrankungen, einzelne Medikamente (zum Beispiel Glukokortikoide, Dopamin, Amiodaron, Lithium, Interferon-alpha, Tyrosinkinase- oder Checkpoint-Inhibitoren) sowie Assay-Interferenzen wie hochdosiertes Biotin oder heterophile Antikörper.[1],[2],[5],[6] Eine vertiefte Darstellung des TSH-Werts findet sich im Schwester-Artikel zur TSH-Diagnostik.

Ein einzelner auffälliger TSH-Wert begründet noch keine Diagnose. Die European Thyroid Association empfiehlt bei subklinischen Konstellationen eine Wiederholungsmessung in zeitlichem Abstand, weil sich ein Teil der TSH-Erhöhungen spontan normalisiert.[7]

2. Freies Thyroxin (fT4)

Thyroxin ist mengenmässig das Hauptprodukt der Schilddrüse. Es liegt im Blut zu rund 99,97 Prozent an Transportproteine gebunden vor; die geringe freie Fraktion (fT4) ist biologisch aktiv und wird im Labor bestimmt.[1],[8] fT4 hat eine Halbwertszeit von rund sieben Tagen und wird in den peripheren Geweben durch selen-abhängige Deiodasen zu T3 umgewandelt.

fT4 reagiert träger auf Veränderungen als TSH, ist aber unentbehrlich für die Differenzierung zwischen subklinischer und manifester Funktionsstörung. Die manifeste Hypothyreose ist nach ATA und ETA definiert durch ein erhöhtes TSH bei gleichzeitig erniedrigtem fT4; die subklinische Form durch ein erhöhtes TSH bei normwertigem fT4.[2],[3],[9]

Die fT4-Referenzbereiche sind methoden- und assay-abhängig. Sie werden vom befundenden Labor mit dem Befund ausgegeben. Ein universeller Punktwert-Bereich besteht nicht.[1],[2]

3. Freies Trijodthyronin (fT3)

Trijodthyronin ist das biologisch aktive Schilddrüsenhormon. Etwa ein Fünftel des zirkulierenden T3 stammt direkt aus der Schilddrüse, der grössere Teil entsteht durch periphere Deiodierung von T4.[8] In der Routinediagnostik wird fT3 nicht standardmässig bestimmt; eine Indikation ergibt sich in besonderen Konstellationen, beispielsweise bei Verdacht auf eine isolierte T3-Hyperthyreose, zur Beurteilung des Schweregrads einer Hyperthyreose oder in unklaren Konstellationen im Rahmen einer Substitutionssteuerung.[1],[3],[9]

Eine isolierte fT3-Erniedrigung bei normwertigem TSH und fT4 wird in der Endokrinologie überwiegend als Non-Thyroidal Illness Syndrome (auch Low-T3-Syndrom) bezeichnet. Sie tritt im Verlauf schwerer interkurrenter Erkrankungen, bei längerer kalorischer Restriktion oder im Rahmen einer ausgeprägten Entzündungsreaktion auf. Eine Substitution mit Schilddrüsenhormonen wird in dieser Konstellation in den Leitlinien nicht empfohlen, weil die Veränderung als adaptiver Vorgang verstanden wird und randomisierte Daten keinen klinischen Vorteil einer Korrektur gezeigt haben.[10]

4. Schilddrüsen-Antikörper

Antikörperbestimmungen sind ein etablierter Bestandteil der Diagnostik, sobald aus dem Ergebnis eine Konsequenz für die weitere Versorgung absehbar ist. Eine isolierte Antikörperbestimmung ohne klinischen Anlass und ohne Konsequenz für die weitere Versorgung ist in den einschlägigen Leitlinien nicht vorgesehen.[2],[9],[11],[12]

• TPO-Antikörper richten sich gegen die Thyreoperoxidase, das Enzym der Hormonsynthese, und sind der sensitivste serologische Marker der Hashimoto-Thyreoiditis. Caturegli et al. (2014) beschreiben einen Nachweis bei rund 90 bis 95 Prozent der Patientinnen und Patienten mit gesicherter Hashimoto-Thyreoiditis; in der bevölkerungsrepräsentativen NHANES-III-Erhebung (Hollowell et al. 2002) waren TPO-AK in der "disease-free"-Subpopulation bei rund elf Prozent der Frauen und 7,7 Prozent der Männer nachweisbar.[11],[12] Ein positiver TPO-AK-Befund bedeutet daher nicht im Umkehrschluss eine manifeste Erkrankung.
• Tg-Antikörper richten sich gegen Thyreoglobulin, das Speicherprotein der Schilddrüse. Sie ergänzen die Diagnostik insbesondere bei klinischem Verdacht und negativen TPO-AK und haben eine eigenständige Rolle in der laborchemischen Nachsorge des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms.[11],[13]
• TRAK richten sich gegen den TSH-Rezeptor. Sie sind der serologische Leitmarker des Morbus Basedow und werden in den ATA- und ETA-Hyperthyreose-Leitlinien als sensitiver und spezifischer Marker des Morbus Basedow geführt; bei Hashimoto-Thyreoiditis sind sie typischerweise nicht erhöht.[4],[14]

Die absolute Höhe eines Antikörper-Titers ist kein zuverlässiger Prädiktor für Schweregrad oder Symptomatik der Grunderkrankung und korreliert nicht in einer einfachen Weise mit dem Krankheitsverlauf. Eine routinemässige Verlaufsbestimmung ohne klinische Konsequenz ist in den Leitlinien zur Hypothyreose nicht vorgesehen.[11],[12],[15]

Eine vertiefte Darstellung der drei Antikörper findet sich im Schwester-Artikel zur SD-Antikörper-Diagnostik.

5. Indikationen für die einzelnen Parameter

Die Auswahl und Reihenfolge der Laborparameter ist Gegenstand der ärztlichen Beurteilung. In der internistischen und endokrinologischen Literatur werden folgende Konstellationen als typisch beschrieben:[1],[2],[3],[9],[11],[12]

• Screening bei intakter Hypothalamus-Hypophysen-Achse. TSH ist der Erstparameter; weitere Tests folgen indikationsabhängig.[1],[3]
• Erhöhtes TSH (Erstbefund) ohne klinisches Korrelat. Die ETA-Leitlinie zur subklinischen Hypothyreose sieht eine Wiederholungsmessung in zeitlichem Abstand vor, weil sich ein Teil der Erhöhungen spontan normalisiert. Die Bestimmung des freien T4 und der TPO-AK ist in der Stufendiagnostik vorgesehen.[7]
• Erniedrigtes TSH mit klinischem Korrelat einer Hyperthyreose. Die ATA-Hyperthyreose-Leitlinie (Ross et al. 2016) sieht die Bestimmung von freiem T4 (und gegebenenfalls freiem T3) sowie die TRAK-Bestimmung zur Differenzierung des Morbus Basedow von einer Schilddrüsenautonomie oder einer thyreoiditischen Hyperthyreose vor.[4]
• Schwangerschaft. Die ATA-Schwangerschaftsleitlinie 2017 (Alexander et al. 2017) empfiehlt schwangerschaftsspezifische Referenzbereiche und differenziert die Vorgehensweise nach Trimester, Risikoprofil und Vorbefunden. Die Steuerung im Einzelfall ist ärztliche Aufgabe.[16]
• Verlaufskontrolle unter Levothyroxin-Substitution. Die Steuerung orientiert sich an TSH, Symptomatik und gegebenenfalls fT4. In den Leitlinien zur Hypothyreose (Garber et al. 2012; Jonklaas et al. 2014) wird die Anpassung der Substitution nach Befund und klinischer Konstellation festgelegt; eine antikörpertiterorientierte Steuerung ist nicht vorgesehen.[9],[15]
• Postpartale oder andere transiente Thyreoiditis-Konstellation. Eine vorbeschriebene laborchemische Hyperthyreose-Phase kann in eine euthyreote oder hypothyreote Phase übergehen; Verlaufsmessungen werden klinisch indiziert.[4],[11]

6. Befundkonstellationen

Die folgenden Kombinationen werden in den ETA- und ATA-Leitlinien und in den Übersichtsarbeiten zur Schilddrüsendiagnostik beschrieben:[1],[2],[3],[4],[7],[9]

• TSH erhöht, fT4 erniedrigt: manifeste primäre Hypothyreose. Bei positivem TPO-AK-Befund in jodversorgten Regionen ist eine autoimmune Genese (Hashimoto-Thyreoiditis) naheliegend.
• TSH erhöht, fT4 normwertig: subklinische Hypothyreose. Eine zeitlich versetzte Wiederholungsmessung wird empfohlen.
• TSH supprimiert, fT4 und/oder fT3 erhöht: manifeste Hyperthyreose. Bei positivem TRAK-Befund ist ein Morbus Basedow naheliegend.
• TSH supprimiert, fT4 und fT3 normwertig: subklinische Hyperthyreose; differentialdiagnostisch auch Überdosierung unter Levothyroxin-Substitution.
• TSH normwertig, fT3 erniedrigt: am ehesten Non-Thyroidal Illness Syndrome im Kontext einer Begleiterkrankung oder Mangelernährung, kein eigenständiges therapiebedürftiges Krankheitsbild.

Eine isolierte Veränderung eines Einzelparameters ohne klinisches Korrelat und ohne Bestätigung in einer Verlaufsmessung wird in den Leitlinien zurückhaltend bewertet.[3],[7]

7. Störfaktoren und Interferenzen

In der Laborbeurteilung werden mehrere Faktoren berücksichtigt, die das Ergebnis beeinflussen können:[1],[2],[5],[6]

• Hochdosiertes Biotin (zum Beispiel in Haarwuchs-Präparaten) kann Streptavidin-Biotin-Immunoassays verfälschen und zu falsch hohen oder falsch niedrigen TSH-, fT4- und fT3-Werten führen.
• Heterophile Antikörper, Anti-Streptavidin- und Anti-Ruthenium-Antikörper können methodenabhängige Interferenzen erzeugen.
• Bindungsprotein-Veränderungen (zum Beispiel Östrogentherapie, Schwangerschaft, nephrotisches Syndrom) beeinflussen Gesamtspiegel stärker als die freien Anteile.
• Akute oder schwere Erkrankungen verändern TSH, fT3 und fT4 transient.
• Die TSH-Sekretion folgt einem zirkadianen Rhythmus mit höheren Werten in der zweiten Nachthälfte; für Verlaufsmessungen ist eine möglichst konstante Tageszeit der Abnahme sinnvoll.
• Bestimmte Medikamente (Glukokortikoide, Amiodaron, Lithium, Dopamin, Tyrosinkinase-Inhibitoren, Immun-Checkpoint-Inhibitoren) können die Schilddrüsenfunktion oder die TSH-Konzentration beeinflussen.

8. Konsequenzen für die Befundbesprechung

Die Laborwerte sind ein diagnostischer Baustein, nicht eine eigenständige Diagnose. Die Einordnung erfolgt im Zusammenspiel mit Anamnese, Untersuchungsbefund, Symptomatik, Vormedikation und Verlauf. Die Festlegung einer Diagnose, einer Substitution, einer Dosis und einer Verlaufskontrolle sind Aufgaben der ärztlichen Beurteilung; die im Befundbogen ausgewiesenen Referenzbereiche sind dafür der laborinterne Massstab.[2],[3],[7],[9]

Ein abweichender Einzelwert profitiert in der Regel von einer Wiederholungsmessung in zeitlichem Abstand und einer ärztlichen Einordnung der Konstellation, anstatt von einem direkten Abgleich gegen generische Tabellen-Werte. Welche zusätzlichen Untersuchungen - etwa eine Sonographie der Schilddrüse, eine Szintigraphie oder die Erweiterung des Laborprogramms - im Einzelfall angezeigt sind, ist Gegenstand der ärztlichen Entscheidung und richtet sich nach der klinischen Konstellation.[2],[4],[11],[12]

9. Zusammenfassung

TSH, fT4 und fT3 bilden den Kern der Schilddrüsen-Labordiagnostik. TSH ist als Erstparameter geeignet, hat aber eine altersabhängige Verteilung, eine zirkadiane Variabilität und kann durch Erkrankungen oder Medikamente beeinflusst werden. fT4 differenziert zwischen subklinischer und manifester Funktionsstörung. fT3 wird gezielt eingesetzt, insbesondere zur Beurteilung einer Hyperthyreose. Eine isolierte fT3-Erniedrigung bei sonst unauffälligen Werten verweist meist auf eine systemische Begleitsituation und nicht auf eine primäre Schilddrüsenerkrankung.

Die Antikörper TPO-AK, Tg-AK und TRAK ordnen einen Befund autoimmunologisch ein. Sie werden indikationsabhängig bestimmt und nicht routinemässig im Verlauf wiederholt. In allen Fragestellungen sind die laborinternen Referenzbereiche und die klinische Konstellation massgeblich; pauschale Schwellenwerte gibt es nicht.

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Dieser Artikel dient der allgemeinen wissenschaftlichen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnose. Bei Beschwerden, bestehenden Erkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit oder paralleler Medikamenteneinnahme ist eine ärztliche Abklärung erforderlich. Nahrungsergänzungsmittel können Neben- und Wechselwirkungen haben.

Quellenverzeichnis

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