Medikamentenbedingte Leberschaedigung (DILI): Mechanismen, Substanzklassen und Risikofaktoren

Die Leber ist Hauptort der Biotransformation nahezu aller oral oder parenteral verabreichten Arzneistoffe. Aus dieser zentralen Rolle folgt auch ihre Empfindlichkeit gegenueber unerwuenschten hepatischen Effekten. Die medikamentenbedingte Leberschaedigung (englisch Drug-Induced Liver Injury, DILI) ist in den westlichen Industrielaendern die haeufigste Einzelursache des akuten Leberversagens und eine relevante Differenzialdiagnose bei unklarer Leberwerterhoehung.

Dieser Artikel beschreibt die Mechanismen der DILI, referiert die Studienlage zu den klinisch relevanten Substanzklassen (Paracetamol, nichtsteroidale Antirheumatika, Statine, Antibiotika, pflanzliche und Nahrungsergaenzungspraeparate), benennt die in der Literatur diskutierten Risikofaktoren und die in den Leitlinien vorgesehenen diagnostischen Schritte. Eine konkrete Beurteilung einer Substanz oder eines Therapieregimes ist Aufgabe der behandelnden Aerztin oder des behandelnden Arztes; der vorliegende Text ersetzt diese Beurteilung nicht.

1. Begriff und epidemiologische Einordnung

Die DILI wird klassischerweise in zwei Mechanismen unterteilt.¹,²

• Intrinsische (dosisabhaengige) Hepatotoxizitaet. Der hepatische Schaden ist im Tierversuch reproduzierbar, korreliert mit der Dosis und tritt meist innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen auf. Prototyp ist die Paracetamol-Ueberdosierung mit Bildung des reaktiven Metaboliten N-Acetyl-p-Benzochinonimin (NAPQI).
• Idiosynkratische Hepatotoxizitaet. Der Schaden ist nicht direkt dosisabhaengig, tritt nur bei einer Minderheit der Exponierten auf und manifestiert sich typischerweise nach einer Latenz von einer bis mehreren Wochen. Beteiligt sind genetische Prädispositionen (zum Beispiel bestimmte HLA-Allele), immunologische Mechanismen und Begleitfaktoren.

Die Inzidenz der idiosynkratischen DILI in populationsbezogenen Studien wird mit etwa 19 Faellen pro 100 000 Personen pro Jahr in einer islaendischen Kohorte und mit 2,7 pro 100 000 Personen pro Jahr in einer gastroenterologisch-basierten US-Erfassung im Bundesstaat Delaware angegeben.²,³ Die unterschiedlichen Werte spiegeln Erfassungsmethode und Populationszusammensetzung wider, nicht zwingend eine sachliche Differenz.

Die US Acute Liver Failure Study Group registrierte ueber mehrere Jahrzehnte einen wesentlichen Anteil von Paracetamol an der Aetiologie des akuten Leberversagens; der Anteil stieg in einer prospektiven Auswertung von 1998 bis 2003 von 28 Prozent auf 51 Prozent.⁴ Idiosynkratische DILI machen in derselben Kohorte einen geringeren, aber nicht unbedeutenden Anteil aus.

2. Pathomechanismen

Aus Sicht der Hepatozyten lassen sich mehrere Verletzungs-Muster unterscheiden.²

• Hepatozellulaeres Muster: vorherrschend erhoehte Aminotransferasen (ALT, AST).
• Cholestatisches Muster: vorherrschend erhoehte alkalische Phosphatase und gegebenenfalls direktes Bilirubin.
• Gemischtes Muster: Anstieg beider Enzymgruppen, eingeordnet ueber den R-Quotienten nach der Internationalen DILI-Expert- Working-Group-Definition.

Auf molekularer Ebene werden mehrere Mechanismen diskutiert: die Bildung reaktiver Metabolite durch das Cytochrom-P450-System mit nachfolgender Glutathion-Erschoepfung (klassisch Paracetamol), mitochondriale Dysfunktion, die Bildung von Haptenen mit nachfolgender immunologischer Reaktion und idiosynkratische HLA-assoziierte Reaktionen.²

3. Paracetamol

Paracetamol wird im therapeutischen Dosisbereich zu einem ueberwiegenden Anteil ueber Glukuronidierung und Sulfatierung zu nicht-toxischen Konjugaten verstoffwechselt. Ein kleiner Anteil wird ueber CYP2E1, CYP1A2 und CYP3A4 zu NAPQI oxidiert, das durch zelleigenes Glutathion entgiftet wird.⁴,⁵ Bei Ueberschreiten der Glutathion-Reserve, bei CYP2E1-Induktion oder bei reduzierter Glutathion-Verfuegbarkeit (Mangelernaehrung, Hungerzustaende) kommt es zu einer Akkumulation von NAPQI mit kovalenter Bindung an hepatozytaere Proteine und zentrilobulaerer Nekrose.

Die uebliche Erwachsenen-Tagesdosis und die maximale Tagesdosis sind in der Fachinformation des jeweiligen Praeparats geregelt; in mehreren europaeischen und schweizerischen Fachinformationen wird fuer Erwachsene mit Normalgewicht eine maximale Tagesdosis von 4 g und eine Einzeldosis von 1 g angegeben, mit individueller Anpassung bei reduziertem Koerpergewicht, eingeschraenkter Leber- oder Nierenfunktion und in besonderen Konstellationen. Die individuelle Anwendung gehoert in die aerztliche Beratung und in die Fachinformation.

Zur Wechselwirkung mit Alkohol: In der Uebersicht von Prescott (2000) wird die Hypothese eines erhoehten Risikos bei therapeutischer Anwendung von Paracetamol unter chronischem Alkoholkonsum kritisch eingeordnet. Die in mehreren Fallserien berichteten schweren Leberschaeden bei chronischen Alkoholikern unter "therapeutischen" Paracetamol-Dosen seien in einem relevanten Anteil auf Ueberdosierungen zurueckzufuehren; ein klarer dosisproportionaler Effekt unter strikt therapeutischen Dosen sei aus den verfuegbaren Daten nicht ableitbar.⁵ Diese Einschaetzung hat sich in spaeteren Auswertungen nicht vollstaendig geaendert; konkrete Sicherheits-Schwellen werden in der Fachinformation und in aerztlichen Leitlinien geregelt.

Ein zweiter Aspekt ist die unbeabsichtigte Ueberdosierung durch Kombinationspraeparate. Paracetamol ist Bestandteil zahlreicher rezeptfreier Kombinationspraeparate fuer Erkaeltungs-, Schlaf- und Schmerzmittel; die Studien zur Ueberdosis-Aetiologie zeigen einen relevanten Anteil unbeabsichtigter Ingestionen, in denen die Betroffenen nicht wussten, dass das Praeparat Paracetamol enthielt.⁵ Die Wirkstoffliste auf der Packung enthaelt diese Information; eine pharmazeutische oder aerztliche Beratung dazu ist bei jedem neuen Praeparat sinnvoll.

Bei verifizierter Paracetamol-Toxizitaet ist N-Acetylcystein als Glutathion-Vorlaeufer das etablierte Antidot; sein Stellenwert in der Akutbehandlung wird in der nationalen und internationalen Vergiftungsmedizin festgelegt.⁴

4. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

NSAR sind die weltweit am haeufigsten verwendete Substanzklasse. Klinisch relevante DILI durch NSAR sind selten. Eine systematische Uebersicht ueber 18 randomisiert-kontrollierte Studien (Sriuttha et al. 2018) listet hepatotoxische Ereignisse ueberwiegend fuer Diclofenac, Celecoxib und Etoricoxib; die gepoolten Inzidenzraten in den eingeschlossenen Studien lagen fuer Diclofenac zwischen 0,015 und 4,3 Prozent, fuer Celecoxib zwischen 0,13 und 0,38 Prozent und fuer Etoricoxib zwischen 0,005 und 0,930 Prozent, abhaengig von Studiendesign und Studiendauer.⁶ Klinisch fuehrend ist meist eine isolierte Aminotransferasen- Erhoehung; krankheitsbedingt relevante Hospitalisierungen oder Therapieabbrueche waren in den eingeschlossenen Studien selten.

Fuer Ibuprofen und Naproxen wurden in der Uebersicht keine signifikanten Haeufungen hepatotoxischer Ereignisse gegenueber Placebo berichtet.⁶ Bei vorbestehender Lebererkrankung und bei laengerfristiger Anwendung ist die Indikationsstellung in die aerztliche Beurteilung zu legen; die Fachinformation der einzelnen NSAR enthaelt die jeweiligen Hinweise.

5. Statine und Lebervertraeglichkeit

Statine hemmen die HMG-CoA-Reduktase in der Leber und sind weltweit zu den am haeufigsten verschriebenen Arzneimitteln zu zaehlen. Asymptomatische Aminotransferase-Anstiege unter Statinen sind beschrieben; ihre klinische Relevanz ist insgesamt gering.

Eine systematische Uebersicht und Meta-Analyse von Pastori et al. 2022 (22 Studien, 2 345 Patientinnen und Patienten mit nichtalkoholischer Fettlebererkrankung, NAFLD) untersuchte Veraenderungen von ALT, AST und GGT bei NAFLD-Patientinnen und -Patienten unter und ohne Statintherapie. In der gepoolten Analyse fanden sich unter Statintherapie tendenziell niedrigere ALT-Werte; schwerwiegende hepatotoxische Ereignisse waren selten.⁷ Die Inzidenz schwerer Statin-bedingter Hepatotoxizitaet wird in populationsbezogenen Auswertungen mit rund 1,6 pro 10 000 Patientenjahren angegeben, was rund einem Fall pro 6 250 Patientenjahre entspricht.⁷

Die Empfehlung der EASL-EASD-EASO-Leitlinie 2024 zur MASLD- Versorgung sowie aelterer Stellungnahmen der American Association for the Study of Liver Diseases ist, Statine bei Personen mit NAFLD nicht regelhaft abzusetzen und die kardiovaskulaere Indikationsstellung nicht von einer geringfuegigen Leberenzymerhoehung abhaengig zu machen.⁸ Bei dekompensierter Leberzirrhose, akuter Lebererkrankung oder Cholestase wird in mehreren Stellungnahmen zur Zurueckhaltung geraten; die individuelle Entscheidung erfolgt aerztlich.

6. Antibiotika

Antibiotika sind in mehreren prospektiven DILI-Registern die haeufigste Substanzklasse als Ausloeser idiosynkratischer Hepatotoxizitaet.²,⁹ In der US-amerikanischen DILIN-Kohorte (Chalasani et al., Gastroenterology 2015) gehoerten Antibiotika und Antiepileptika zu den Substanzklassen mit den haeufigsten Implikationen.

Klinisch besonders haeufig wird die Kombination Amoxicillin und Clavulansaeure mit DILI in Verbindung gebracht; die Inzidenz wird in DILIN- und in europaeischen Kohorten mit etwa einem Fall pro 2 350 bis 2 500 Verschreibungen geschaetzt.⁹ Klinisch ueberwiegt das cholestatische beziehungsweise gemischte Muster, mit Latenz von Tagen bis Wochen, gelegentlich auch erst nach Therapieende. Das Durchschnittsalter der Betroffenen liegt deutlich hoeher als in der DILI-Gesamtkohorte, mit Schwerpunkt auf Personen ueber 60 Jahren.

Isoniazid (Antituberkulotikum), Flucloxacillin und Makrolide werden in den DILIN- und LiverTox-Datenbanken regelmaessig mit DILI in Verbindung gebracht; die individuellen Risiken und der Beleg in einem konkreten Fall sind aerztlich zu bewerten.²

Nach Absetzen der ausloesenden Substanz erholt sich die Leber bei einem hohen Anteil der Betroffenen vollstaendig; Daten aus der DILIN-Kohorte und aus Uebersichtsarbeiten beschreiben Werte um 80 bis 90 Prozent fuer eine vollstaendige biochemische Normalisierung im Verlauf von Monaten.²

7. Pflanzliche Praeparate und Nahrungsergaenzungsmittel

Im US-amerikanischen DILIN-Register stieg der Anteil von DILI- Faellen, die pflanzlichen Praeparaten und Nahrungsergaenzungs- mitteln (Herbal and Dietary Supplements, HDS) zugeordnet wurden, zwischen 2004 und 2013 von 7 Prozent auf 20 Prozent.¹⁰ Die Verteilung ist nicht ohne Weiteres auf europaeische Maerkte uebertragbar; nationale Regulierungen, Marktstrukturen und Anwendungsgewohnheiten unterscheiden sich.

Die in der Literatur regelmaessig genannten Substanzgruppen sind:

• Standardisierte Extrakte aus gruenem Tee mit hohem Anteil an Epigallocatechingallat (EGCG). In der DILIN-Kohorte (Hoofnagle et al. 2021) waren 40 von 1 414 adjudizierten DILI- Faellen einem Gruentee-Praeparat zugeordnet. Bei den Gruentee-Faellen war das HLA-Allel HLA-B*35:01 mit 72 Prozent deutlich haeufiger als in Vergleichsgruppen mit anderen HDS (15 Prozent) oder mit konventionellen Arzneimitteln (12 Prozent). Das klinische Bild war ueberwiegend hepatozellulaer.¹¹
• Kava (Piper methysticum). In Deutschland war Kava-haltigen Arzneimitteln 2002 vom BfArM die Zulassung entzogen worden; das OVG Nordrhein-Westfalen hob 2014 (Az. 13 A 2862/12) den Widerruf auf. Kava-haltige Praeparate sind heute in DE wieder verkehrsfaehig, allerdings mit Anwendungs- und Warnhinweisen. In der Literatur sind Faelle von Leberversagen unter Kava beschrieben.²,¹⁰
• Anabole Steroide und multikomponentige Praeparate fuer Bodybuilding und Gewichtsreduktion. In der DILIN-Kohorte sowie in europaeischen Reihen sind diese Praeparate eine relevante Untergruppe mit haeufig cholestatischem Schaedigungsmuster.¹⁰
• Kratom (Mitragyna speciosa). In US-amerikanischen Fallserien und in LiverTox sind cholestatische und hepatozellulaere Muster beschrieben.²

Eine systematische Uebersicht und Meta-Analyse von Ballotin et al. 2021 (936 ausgewertete Faelle, 446 eingeschlossene Referenzen) beschreibt fuer pflanzlich bedingte Leberschaeden eine vollstaendige klinische Erholung in rund 82,8 Prozent der Faelle; in 6,6 Prozent war eine Lebertransplantation erforderlich, eine chronische Leberkrankheit blieb bei rund 1,5 Prozent zurueck, der Anteil verstorbener Patientinnen und Patienten lag bei rund 10,4 Prozent.¹²

Im Unterschied zu Arzneimitteln unterliegen Nahrungsergaenzungs- mittel der EU-Regulierung nach Richtlinie 2002/46/EG sowie der Lebensmittelsicherheits-Grundverordnung VO (EG) Nr. 178/2002. Klinische Wirksamkeit ist keine Voraussetzung des Inverkehrbringens. Qualitaetssicherung und Marktueberwachung erfolgen durch die Behoerden der Mitgliedsstaaten; in Beobachtungsstudien zur Etikettierungs-Genauigkeit pflanzlicher Praeparate wurden in relevanten Anteilen Abweichungen zwischen deklarierter und tatsaechlicher Zusammensetzung berichtet.¹³

8. Risikofaktoren

Mehrere Faktoren werden in den DILI-Registern und in den Uebersichten als Risikofaktoren fuer eine medikamentenbedingte Leberschaedigung diskutiert:²,⁹

• Vorbestehende Lebererkrankung (chronische Virushepatitiden, fortgeschrittene MASLD, Leberzirrhose) — modifiziert die Schwere und Reversibilitaet eines Schadens, nicht zwingend die Inzidenz.
• Chronischer hoher Alkoholkonsum mit hepatischer CYP2E1-Induktion.
• Hoeheres Lebensalter, insbesondere fuer cholestatische Schaedigungsmuster und in der Folge von Polypharmazie.
• Genetische Faktoren, exemplarisch HLA-B*35:01 fuer Gruentee- Extrakt und mehrere weitere HLA-Allele fuer andere Substanzen.¹¹
• Hohe kumulative Dosis und lange Anwendungsdauer.
• Mangelernaehrung beziehungsweise Fastenzustaende mit Reduktion der hepatischen Glutathion-Reserve, insbesondere fuer Paracetamol relevant.
• Pharmakokinetische Wechselwirkungen, exemplarisch starke CYP3A4-Inhibitoren in Kombination mit Statinen.

Die Modifikation dieser Faktoren in der individuellen Therapie erfolgt aerztlich und ist nicht Gegenstand der allgemeinen Information.

9. Klinisches Bild und Diagnostik

Frueh sind viele DILI-Faelle asymptomatisch und manifestieren sich allein durch erhoehte Leberenzyme. Bei klinischer Symptomatik treten unspezifische Beschwerden auf (Muedigkeit, Appetit- losigkeit, Uebelkeit, Druckgefuehl im rechten Oberbauch), bei fortgeschrittener Schaedigung Ikterus, dunkler Urin, entfaerbter Stuhl und Pruritus.² Bei immunallergischen Reaktionen kommen Fieber, Hautausschlag und Gelenkbeschwerden hinzu.

Die diagnostische Aufarbeitung folgt den Leitlinien-Empfehlungen der American College of Gastroenterology 2021 (Chalasani et al.) sowie der internationalen DILI-Expert-Working-Group-Definitionen:¹ ausfuehrliche Medikamenten- und Substanzanamnese (einschliesslich Nahrungsergaenzungsmittel und pflanzlicher Praeparate), Bestimmung der Leberenzymmuster (ALT, AST, alkalische Phosphatase, Bilirubin), Ausschluss anderer Ursachen (Virushepatitiden, Autoimmun-, Stoffwechsel-, Gefaesserkrankungen), gegebenenfalls strukturierte Kausalitaetsbewertung mit dem RUCAM-Score. Die Indikationsstellung zur Bildgebung, zur erweiterten Labor- diagnostik und gegebenenfalls zur Leberbiopsie erfolgt aerztlich.

Die Praevention besteht in einer vollstaendigen Anamnese der eingenommenen Praeparate, einer kritischen Indikationsstellung, einer Beachtung der Fachinformation des jeweiligen Arzneimittels und einer rechtzeitigen Vorstellung bei neu aufgetretenen hepatischen Symptomen. Eine eigenmaechtige Absetzung verordneter Arzneimittel wird in den Leitlinien nicht empfohlen; die Entscheidung gehoert in die aerztliche Versorgung.¹

10. Zusammenfassung

Medikamentenbedingte Leberschaeden umfassen ein Spektrum von asymptomatischen Enzymerhoehungen bis zum akuten Leberversagen. Paracetamol ist in den USA und in mehreren europaeischen Reihen die haeufigste Einzelursache des akuten Leberversagens und folgt einem dosisabhaengigen, vorhersehbaren Mechanismus mit NAPQI als toxischem Metaboliten. Andere Schmerzmittel, Statine, Antibiotika und pflanzliche Praeparate beziehungsweise Nahrungsergaenzungs- mittel verursachen ueberwiegend idiosynkratische Schaedigungen mit geringer Inzidenz, aber relevanter klinischer Schwere im Einzelfall. Die Risikoabschaetzung im konkreten Fall, die Diagnostik und die Therapieanpassung gehoeren in die aerztliche Beurteilung.

---

Dieser Artikel dient der allgemeinen wissenschaftlichen Information und ersetzt keine aerztliche Beratung oder Diagnose. Bei Beschwerden, bestehenden Erkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit oder paralleler Medikamenteneinnahme ist eine aerztliche Abklaerung erforderlich. Nahrungsergaenzungsmittel koennen Neben- und Wechselwirkungen haben.

Quellenverzeichnis

1. Chalasani NP, Maddur H, Russo MW, Wong RJ, Reddy KR. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):878-898. DOI: 10.14309/ajg.0000000000001259.
2. Hosack T, Damry D, Biswas S. Drug-induced liver injury: a comprehensive review. Therap Adv Gastroenterol. 2023;16:17562848231163410. DOI: 10.1177/17562848231163410.
3. Vega M, Verma M, Beswick D, Bey S, Hossack J, Merriman N, Shah A, Navarro V. The incidence of drug- and herbal and dietary supplement-induced liver injury: preliminary findings from gastroenterologist-based surveillance in the population of the state of Delaware. Drug Saf. 2017;40(9):783-787. DOI: 10.1007/s40264-017-0547-9.
4. Larson AM, Polson J, Fontana RJ, et al. Acetaminophen-induced acute liver failure: results of a United States multicenter, prospective study. Hepatology. 2005;42(6):1364-1372. DOI: 10.1002/hep.20948.
5. Prescott LF. Paracetamol, alcohol and the liver. Br J Clin Pharmacol. 2000;49(4):291-301. DOI: 10.1046/j.1365-2125.2000.00167.x.
6. Sriuttha P, Sirichanchuen B, Permsuwan U. Hepatotoxicity of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Int J Hepatol. 2018;2018:5253623. DOI: 10.1155/2018/5253623.
7. Pastori D, Pani A, Di Rocco A, et al. Statin liver safety in non-alcoholic fatty liver disease: A systematic review and metanalysis. Br J Clin Pharmacol. 2022;88(2):441-451. DOI: 10.1111/bcp.14943.
8. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol. 2024;81(3):492-542. DOI: 10.1016/j.jhep.2024.04.031.
9. Chalasani N, Bonkovsky HL, Fontana R, et al. Features and outcomes of 899 patients with drug-induced liver injury: the DILIN Prospective Study. Gastroenterology. 2015;148(7): 1340-1352.e7. DOI: 10.1053/j.gastro.2015.03.006.
10. Navarro VJ, Khan I, Bjornsson E, Seeff LB, Serrano J, Hoofnagle JH. Liver injury from herbal and dietary supplements. Hepatology. 2017;65(1):363-373. DOI: 10.1002/hep.28813.
11. Hoofnagle JH, Bonkovsky HL, Phillips EJ, et al. HLA-B*35:01 and Green Tea-Induced Liver Injury. Hepatology. 2021;73(6):2484-2493. DOI: 10.1002/hep.31538.
12. Ballotin VR, Bigarella LG, Brandao ABM, Balbinot RA, Balbinot SS, Soldera J. Herb-induced liver injury: Systematic review and meta-analysis. World J Clin Cases. 2021;9(20): 5490-5513. DOI: 10.12998/wjcc.v9.i20.5490.
13. LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda (MD); 2012-, fortlaufend aktualisiert. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/. Abruf: 2026-05-22.

---

Verifikationsstand der Quellen (Stand 2026-05-22):

13 von 13 Quellen wurden gegen PubMed, DOI-Resolver und die jeweiligen Originaljournale geprueft. Korrekturen und Streichungen gegenueber V1/V3:

• Pauschalaussage "etwa 50 Prozent aller Faelle akuten Leberversagens in den USA und Europa" durch DILI auf Paracetamol als fuehrende Einzelursache (Larson 2005) und separate, geringere Inzidenz der idiosynkratischen DILI praezisiert.
• Pauschalwert "60 000 DILI-Faelle pro Jahr USA" gestrichen, populationsbezogene Inzidenz (Vega 2017) eingesetzt.
• Falsche Autorenangabe Real M et al. 2021 korrigiert auf Ballotin VR et al. 2021 (World J Clin Cases).
• Falsche Autorenangabe Devarbhavi 2023 ersetzt durch Hosack T et al. 2023 (Therap Adv Gastroenterol).
• Marken- und Produktnennungen entfernt (Augmentin, Herbalife, Tylenol). Substanzen werden generisch benannt (Amoxicillin- Clavulansaeure, Paracetamol).
• Imperative an die Leserschaft entfernt; Verzehr- und Dosis-Empfehlungen durch Verweise auf Fachinformation und aerztliche Beratung ersetzt.
• Tabelle "Die haeufigsten Problemsubstanzen" in Fliesstext und Aufzaehlung umgewandelt; Risiko-Zuweisungen produktneutral und mit Quelle (Hoofnagle 2021, Navarro 2017, Ballotin 2021) formuliert.
• Aussage zum deutschen Kava-Zulassungsstatus auf den aktuellen Stand (OVG NRW 2014, Az. 13 A 2862/12) gebracht.
• Sprachliche Werbe-Wendungen ("Mythos vom Leberschaden", "zu Unrecht, wie die aktuelle Forschung zeigt", "die gute Nachricht", "Vorsicht bei Naturprodukten") entfernt.
• Diclofenac-Inzidenz als Spannweite (0,015–4,3 Prozent gemaess Sriuttha 2018) statt Punktwert formuliert.