ALT- und AST-Erhoehung: Ursachen, Mustererkennung und diagnostisches Vorgehen

Alanin-Aminotransferase (ALT, frueher GPT) und Aspartat-Aminotransferase (AST, frueher GOT) gehoeren zu den am haeufigsten bestimmten Laborwerten in der Primaerversorgung. Eine isolierte Erhoehung dieser sogenannten Transaminasen wird in der Hausarztpraxis regelmaessig im Rahmen von Routine-Kontrollen oder bei der Abklaerung unspezifischer Beschwerden gefunden.

Dieser Artikel beschreibt, welche physiologische Rolle ALT und AST spielen, welche Ursachen einer Erhoehung in der Differenzialdiagnostik beruecksichtigt werden und in welcher Logik die aktuellen Leitlinien der European Association for the Study of the Liver (EASL-EASD-EASO 2024) und des American College of Gastroenterology (Kwo et al. 2017) die Auswertung vorsehen. Konkrete Referenzwerte werden nicht angegeben; diese sind laborabhaengig und stehen auf dem jeweiligen Befund. Eine aerztliche Beurteilung des Einzelfalls ersetzt dieser Artikel nicht.

1. Was ALT und AST messen

ALT und AST sind Enzyme des Aminosaeurestoffwechsels. Sie katalysieren die reversible Uebertragung einer Aminogruppe zwischen einer Aminosaeure und einer alpha-Ketosaeure (Transaminierungs-Reaktion). Bei Zellschaedigung treten sie aus dem Intrazellularraum in den Blutkreislauf ueber und werden dort als Marker einer Hepatozyten-Schaedigung beziehungsweise — im Fall der AST — einer allgemeineren Zellschaedigung quantifiziert.¹,²

1.1 ALT (Alanin-Aminotransferase)

ALT ist ueberwiegend in den Hepatozyten lokalisiert. Wegen dieser hohen Lebergewebs-Konzentration gilt ALT als der spezifischere der beiden Aminotransferase-Marker fuer eine hepatozellulaere Schaedigung.¹,² Geringere Aktivitaeten finden sich auch in Niere und Muskulatur; die Beitraege dieser Gewebe zum messbaren Serum-Wert sind unter physiologischen Bedingungen jedoch gering.

Eine ALT-Erhoehung wird daher in der klinischen Auswertung in erster Linie als Hinweis auf eine hepatozellulaere Genese der Stoerung gelesen.

1.2 AST (Aspartat-Aminotransferase)

AST kommt nicht nur in Hepatozyten vor, sondern in nennenswerter Aktivitaet auch in Herz- und Skelettmuskulatur, Niere, Gehirn und Erythrozyten.¹,² Eine isolierte AST-Erhoehung ist daher nicht leberspezifisch und kann auch durch Muskeltrauma, intensive koerperliche Belastung, Haemolyse oder kardiale Ereignisse bedingt sein.

In der Differenzialdiagnostik ist das Verhaeltnis von AST zu ALT (De-Ritis-Quotient) ein etablierter, aber nicht trennscharfer Hinweis auf die zugrunde liegende Konstellation:¹,²,³

• Ein Quotient deutlich unter eins (AST < ALT) wird in der Literatur eher im Zusammenhang mit einer Steatose-Lebererkrankung beschrieben.
• Ein Quotient ueber zwei wird klassisch als Hinweis auf eine alkoholbedingte Lebererkrankung beschrieben, ist aber nicht spezifisch.
• Bei fortgeschrittener Zirrhose kann der Quotient unabhaengig von der Aetiologie ueber eins steigen.
• Sehr hohe Quotienten (deutlich ueber drei) bei gleichzeitig relativ niedrigem absoluten ALT lenken den Verdacht auf eine extrahepatische, insbesondere muskulaere oder kardiale Quelle.

Die Interpretation des Quotienten ist nur in Zusammenschau mit den Absolutwerten, dem zeitlichen Verlauf und der klinischen Konstellation sinnvoll.

2. Haeufige Ursachen einer Erhoehung

Eine ALT- oder AST-Erhoehung ist eine haeufige Befundkonstellation in der Primaerversorgung. Die nachfolgenden Ursachen werden in den ACG- und EASL-Leitlinien sowie in einer Uebersichtsarbeit der American Academy of Family Physicians (Oh et al. 2017) als Hauptkategorien einer Differenzialdiagnose milder bis moderater Transaminasen-Erhoehungen aufgefuehrt:³,⁴,⁵

2.1 Metabolisch assoziierte Steatose-Lebererkrankung (MASLD)

Die metabolisch assoziierte Steatose-Lebererkrankung (Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease, MASLD; historisch nichtalkoholische Fettlebererkrankung, NAFLD; Nomenklatur-Anpassung Rinella et al. 2023) gilt heute als haeufigste Ursache milder bis moderater Transaminasen-Erhoehungen in der Allgemeinbevoelkerung.⁵,⁶ Die EASL-EASD-EASO-Leitlinie 2024 beschreibt die Risikofaktoren-Konstellation (Adipositas, Typ-2-Diabetes, Dyslipidaemie, arterielle Hypertonie). In einer Meta-Analyse (Riazi et al. 2022) wurde die globale NAFLD-Praevalenz auf rund 32 % der Erwachsenenbevoelkerung geschaetzt; die Heterogenitaet der Einschlusspopulationen ist hoch.⁷

Bei der MASLD ist haeufig die ALT staerker erhoeht als die AST (Quotient unter eins); im fibrotisch oder zirrhotisch fortgeschrittenen Stadium kann sich dieses Muster umkehren.

2.2 Alkoholbedingte Lebererkrankung

Chronischer Alkoholkonsum gehoert zu den haeufigsten Ursachen einer Transaminasen-Erhoehung und kann bereits vor dem klinischen Bild einer alkoholischen Hepatitis oder Zirrhose auffaellig werden.³,⁴ Charakteristisch ist ein AST/ALT-Quotient von zwei oder hoeher, der unter anderem darauf zurueckgefuehrt wird, dass die hepatische ALT-Aktivitaet von Pyridoxal-5''-Phosphat (Vitamin-B6-Form) abhaengt und bei chronischem Alkoholkonsum eingeschraenkt ist; gleichzeitig ist die mitochondriale AST-Freisetzung erhoeht.²,³ Der Quotient ist jedoch ein Hinweis, keine Diagnose; er kann durch andere Konstellationen (fortgeschrittene Zirrhose, muskulaere Quelle) imitiert werden.

2.3 Medikamenten- und Substanzinduzierte Leberschaedigung (DILI)

Eine medikamenten- oder substanzinduzierte Leberschaedigung (Drug-Induced Liver Injury, DILI) wird klassischerweise nach den CIOMS-Konsenskriterien quantifiziert. Verwendet wird der R-Wert, der das Verhaeltnis der ALT-Erhoehung (in Vielfachen der oberen Normgrenze) zur Erhoehung der alkalischen Phosphatase (in Vielfachen der oberen Normgrenze) abbildet. Werte ab fuenf werden dem hepatozellulaeren Muster zugeordnet, Werte bis zwei dem cholestatischen, Werte dazwischen einem gemischten Muster.⁸,⁹

Haeufig in der Literatur genannte Substanzgruppen mit Lebertoxizitaets-Risiko sind unter anderem Paracetamol (besonders bei Ueberdosierung), nichtsteroidale Antirheumatika, Amoxicillin-Clavulansaeure, Isoniazid, Antiepileptika wie Valproat und Phenytoin sowie Statine.³,⁵ Die LiverTox-Datenbank der National Institutes of Health fuehrt eine fortlaufend aktualisierte Auflistung. Auch pflanzliche Praeparate und Nahrungsergaenzungsmittel werden in der Kategorie Herbal and Dietary Supplement-Induced Liver Injury (HILI) berichtet, mit jaehrlich steigender Fallzahl in westlichen Industrielaendern.¹⁰

2.4 Virushepatitiden

Chronische Hepatitis B und C koennen ueber Jahre mit lediglich gering bis moderat erhoehten Transaminasen verlaufen; die Hoehe der ALT korreliert nicht zuverlaessig mit dem histologischen Schweregrad.³ Eine akute Virushepatitis (A, B, C, D, E) ist demgegenueber durch ein typischerweise stark erhoehtes hepatozellulaeres Muster (ALT und AST jeweils ein Vielfaches der oberen Normgrenze, oft im dreistelligen oder vierstelligen Bereich) charakterisiert. Die Serologie ist nach den Leitlinien-Empfehlungen Bestandteil der Basis-Abklaerung einer unklaren Transaminasen-Erhoehung.³,⁴

2.5 Stoffwechsel- und Autoimmun-Genese

Mehrere Stoffwechsel- und Autoimmun-Erkrankungen koennen sich primaer ueber eine Transaminasen-Erhoehung manifestieren:³,⁴

• Haemochromatose (gestoerter Eisenstoffwechsel; Praevalenz der homozygoten HFE-Mutation in nordeuropaeischen Populationen rund eins zu 200 bis 400).
• Morbus Wilson (Kupfer-Stoffwechselstoerung; manifestiert sich haeufig vor dem 40. Lebensjahr).
• Alpha-1-Antitrypsin-Mangel.
• Autoimmunhepatitis und ueberlappende cholestatische Autoimmun-Lebererkrankungen.
• Coeliakie — kann sich mit isoliert erhoehten Transaminasen erstmanifestieren.

Diese Erkrankungen gehoeren zur erweiterten Stufendiagnostik nach Ausschluss der haeufigeren Ursachen.

3. Nicht-hepatische Ursachen einer AST-Erhoehung

Weil AST nicht leberspezifisch ist, sind extrahepatische Quellen einer AST-Erhoehung differenzialdiagnostisch immer mitzudenken:¹,²,³

• Muskulaere Quellen: Muskeltrauma, Rhabdomyolyse, intensive koerperliche Belastung, entzuendliche Myopathien (Polymyositis, Dermatomyositis), kongenitale Myopathien. Eine begleitende Erhoehung der Kreatinkinase ist ein wichtiger Hinweis.
• Kardiale Ereignisse: akuter Myokardinfarkt, Myokarditis (heute klinisch durch Troponin verdraengt, AST aber weiterhin erhoeht).
• Haemolyse: AST kommt in Erythrozyten vor und steigt bei verstaerktem Erythrozyten-Abbau.
• Schilddruesenerkrankungen: sowohl Hypothyreose als auch Hyperthyreose koennen mit erhoehten Transaminasen einhergehen. In einer monozentrischen Querschnittsauswertung (Pagadala et al. 2012, Dig Dis Sci) wurde bei 4 648 erwachsenen Patientinnen und Patienten eine signifikant hoehere NAFLD-Praevalenz unter Hypothyreose beobachtet (30,2 % gegenueber 19,5 % bei Personen ohne Hypothyreose, p < 0,001).¹¹ Ein kausaler Zusammenhang laesst sich aus dem retrospektiven Design nicht ableiten. Eine systematische Uebersichtsarbeit (Eshraghian und Hamidian Jahromi 2014) referiert ueberwiegend konsistente Hinweise auf einen Zusammenhang, aber auch divergente Ergebnisse.¹²

4. Muster der Erhoehung

Eine isolierte Betrachtung einzelner Werte ist diagnostisch wenig aussagekraeftig. Sinnvoll ist die Auswertung des Musters mehrerer Parameter im Zusammenhang.³,⁴ Vier Konstellationen lassen sich grob unterscheiden:

• Hepatozellulaeres Muster: vorwiegende Erhoehung von ALT und AST bei nur gering oder nicht erhoehter alkalischer Phosphatase und gamma-Glutamyl-Transferase (GGT). Typisch fuer Hepatitiden (viral, autoimmun, medikamenteninduziert) und fuer fortgeschrittene Phasen einer MASLD.
• Cholestatisches Muster: vorwiegende Erhoehung von alkalischer Phosphatase und GGT, haeufig begleitet von einer Erhoehung des direkten Bilirubins. Tritt bei Erkrankungen der Gallenwege, bei medikamenteninduzierter Cholestase und bei infiltrativen Lebererkrankungen auf.
• Gemischtes Muster: parallele relevante Erhoehung beider Parametergruppen.
• Extrahepatische Erhoehung: isoliert erhoehte AST bei normaler oder nur gering erhoehter ALT, ohne Auffaelligkeiten in Bilirubin, alkalischer Phosphatase und GGT, jedoch mit erhoehter Kreatinkinase — Hinweis auf eine muskulaere Quelle.

Eine ausfuehrliche Beschreibung der Muster und des R-Werts findet sich im Schwester-Artikel zur Leberwerte-Auswertung.

5. Hoehe der Erhoehung in der klinischen Auswertung

Die Leitlinien (Kwo et al. 2017; EASL-EASD-EASO 2024) empfehlen, die Hoehe der Erhoehung relativ zur oberen Normgrenze in die Bewertung einzubeziehen, ohne starre Vielfachen-Grenzen als Selbst-Triage zu propagieren:³,⁴

• Eine geringfuegige bis maessige Erhoehung der Transaminasen ist in der Allgemeinbevoelkerung haeufig. Die Differenzialdiagnose umfasst neben MASLD und Alkohol auch Medikamente, chronische Virushepatitiden, metabolische Erkrankungen und extrahepatische Ursachen.
• Eine ausgepraegte Transaminasen-Erhoehung (Aktivitaeten im hohen drei- bis vierstelligen Bereich) ist ein Hinweis auf eine akute, potenziell schwerwiegende Leberschaedigung. Differenzialdiagnostisch werden eine akute Virushepatitis, eine ischaemische Hepatitis, eine toxische Schaedigung (zum Beispiel Paracetamol-Intoxikation, Knollenblaetterpilz) und eine akute Autoimmunhepatitis erwogen.
• Bei chronischen Lebererkrankungen koennen die Transaminasen-Aktivitaeten ueber lange Zeitraeume nur gering erhoeht oder sogar normwertig sein, obwohl bereits eine relevante Fibrose oder Zirrhose vorliegt.³

Die Festlegung der oberen Normgrenze ist laborabhaengig und teilweise umstritten; neuere Empfehlungen liegen niedriger als die historischen Cutoffs. Die fuer den Einzelfall gueltige Normgrenze steht auf dem Laborbefund.

6. Diagnostisches Vorgehen

Bei bestaetigter, persistierender Transaminasen-Erhoehung sehen die Leitlinien ein gestuftes Vorgehen vor:³,⁴,⁵

• Eine sorgfaeltige Anamnese, einschliesslich Alkoholanamnese, Medikamenten- und Praeparate-Anamnese (auch rezeptfreier Produkte und Nahrungsergaenzungsmittel), Reiseanamnese, Familienanamnese sowie eine koerperliche Untersuchung.
• Eine erweiterte Labordiagnostik mit Hepatitis-B/C-Serologie, Eisenstoffwechsel-Parametern (Ferritin, Transferrinsaettigung), gegebenenfalls Autoantikoerpern, Coeruloplasmin, Alpha-1-Antitrypsin sowie der Bestimmung weiterer Leberwerte (GGT, alkalische Phosphatase, Bilirubin, Albumin) und der Nicht-Leber-Parameter (TSH, Kreatinkinase) zur Eingrenzung extrahepatischer Quellen.
• Eine sonographische Abklaerung als bildgebenden ersten Schritt; zur nicht-invasiven Fibrose-Risikostratifizierung wird der Fibrosis-4-Index empfohlen, ergaenzend gegebenenfalls eine transiente Elastographie.
• Bei unklarem Verlauf oder spezifischem Verdacht weiterfuehrende Diagnostik (CT, MRT, Leberbiopsie).

Indikation und Interpretation gehoeren in die aerztliche Versorgung. Eine kontinuierliche Verlaufskontrolle ist insbesondere bei kardiometabolischer Risikokonstellation, bei chronischen Virushepatitiden und bei medikamentoes induzierten Konstellationen vorgesehen.

7. Zusammenfassung

ALT und AST sind Enzyme des Aminosaeurestoffwechsels, deren Anstieg im Serum eine Zellschaedigung anzeigt. ALT ist der spezifischere Marker einer hepatozellulaeren Schaedigung; AST ist nicht leberspezifisch. Die Hoehe der Erhoehung, das Verhaeltnis AST zu ALT, die Begleit-Parameter (alkalische Phosphatase, GGT, Bilirubin) und der zeitliche Verlauf bilden gemeinsam das diagnostische Muster.

Haeufige Ursachen sind die metabolisch assoziierte Steatose-Lebererkrankung, chronischer Alkoholkonsum, medikamentoes oder substanzinduzierte Leberschaeden, chronische Virushepatitiden sowie eine Reihe von Stoffwechsel- und Autoimmun-Erkrankungen. Extrahepatische Quellen einer AST-Erhoehung — insbesondere muskulaere und kardiale Ursachen sowie Haemolyse und Schilddruesenstoerungen — sind in der Differenzialdiagnostik immer mitzudenken.

Konkrete Referenzbereiche sind laborabhaengig und stehen auf dem individuellen Befund. Die Auswertung folgt einem leitliniengestuetzten, gestuften Vorgehen und gehoert in die aerztliche Versorgung.

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Dieser Artikel dient der allgemeinen wissenschaftlichen Information und ersetzt keine aerztliche Beratung oder Diagnose. Bei Beschwerden, bestehenden Erkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit oder paralleler Medikamenteneinnahme ist eine aerztliche Abklaerung erforderlich. Nahrungsergaenzungsmittel koennen Neben- und Wechselwirkungen haben.

Quellenverzeichnis

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