Levothyroxin: Studienlage zum Einnahme-Zeitpunkt

Eine in der ärztlichen Praxis und in der Beratung wiederkehrende Frage ist, ob Levothyroxin (L-Thyroxin) morgens nüchtern oder abends eingenommen werden soll. Levothyroxin ist in der Schweiz und in der Europäischen Union als verschreibungspflichtiges Arzneimittel zur Substitution einer Hypothyreose zugelassen und gehört zu den am häufigsten verordneten Wirkstoffen überhaupt.¹,²

Dieser Artikel fasst die wissenschaftliche Studienlage zur Frage des Einnahme-Zeitpunkts zusammen. Er ist eine sachliche Übersicht der publizierten Evidenz; er ersetzt nicht die Fachinformation und Packungsbeilage des verordneten Präparats und nicht die ärztliche oder apothekerliche Beratung. Die individuell sinnvolle Einnahme-Praxis hängt von Komorbidität, Co-Medikation und Lebensumständen ab und ist Gegenstand der ärztlich-apothekerlichen Beurteilung.

1. Pharmakokinetische Ausgangslage

Die orale Bioverfügbarkeit von Levothyroxin wird in der Literatur in einer Grössenordnung von 60 bis 80 Prozent angegeben, mit erheblicher interindividueller Variabilität.³ Die Resorption erfolgt überwiegend im oberen Dünndarm (Jejunum und proximales Ileum); Voraussetzung für eine stabile Resorption ist nach den vorliegenden Daten ein ausreichend saures Magenmilieu.³

Levothyroxin hat einen engen therapeutischen Bereich. Schon moderate Unterschiede in der resorbierten Dosis können sich im Verlauf in einer Verschiebung der TSH-Konzentration abbilden; deshalb wird in der Literatur grosser Wert auf eine konsistente Einnahme-Praxis gelegt.²,³ Faktoren, die die Resorption beeinflussen, umfassen unter anderem gleichzeitige Nahrungs- und Getränkeaufnahme (insbesondere Kaffee und Milchprodukte), gleichzeitige Einnahme bestimmter weiterer Arzneimittel und kationenhaltiger Präparate (zum Beispiel Calcium, Eisen) sowie gastrointestinale Erkrankungen.³ Die Frage des Einnahme-Zeitpunkts steht daher nicht für sich, sondern im Kontext dieser Kovariablen.

2. Studien zum Einnahme-Zeitpunkt

2.1 Bach-Huynh et al. 2009 — drei Einnahme-Regime im Vergleich

Bach-Huynh et al. untersuchten in einer randomisierten kontrollierten Studie an 65 substituierten Patientinnen und Patienten mit Hypothyreose oder Status nach Thyreoidektomie wegen Schilddrüsenkarzinom drei Einnahme-Regime über jeweils acht Wochen: Einnahme nüchtern eine Stunde vor dem Frühstück, Einnahme zum Frühstück und Einnahme abends zur Schlafenszeit, mindestens zwei Stunden nach der letzten Mahlzeit.⁴

Im nüchternen Regime lag der mittlere TSH-Wert niedriger und mit geringerer Streuung als unter den beiden anderen Bedingungen. Daraus folgt, dass der zeitliche Abstand zur Nahrung — und nicht die Tageszeit allein — den Hauptfaktor bildet. Die Studie unterstreicht die Bedeutung einer konsistenten Einnahme-Praxis.

2.2 Bolk et al. 2010 — Morgen- versus Abend-Einnahme

Bolk et al. publizierten 2010 in den Archives of Internal Medicine eine randomisierte doppelblinde Cross-over-Studie an 90 ausgewerteten Patientinnen und Patienten mit primärer Hypothyreose.⁵ Jede Person durchlief beide Studienphasen über jeweils drei Monate: in der einen Phase wurde Levothyroxin am Morgen eingenommen (mit Placebo am Abend), in der anderen Phase abends (mit Placebo am Morgen). Endpunkte waren TSH, freies T4, freies T3, Serum-Lipide und gesundheitsbezogene Lebensqualität.

Unter abendlicher Einnahme wurden niedrigere TSH-Werte und höhere fT4-Werte berichtet als unter Morgeneinnahme; die fT3-Werte und die Selbsteinschätzung der Lebensqualität (gemessen mit dem SF-36 und einem Hypothyreose-spezifischen Fragebogen) unterschieden sich zwischen den beiden Phasen nicht systematisch. Die Studie ist methodisch belastbar (Doppel-Verblindung, Cross-over-Design), die Stichprobe ist überschaubar.

2.3 Rajput et al. 2011 — Bestätigung mit anderem Studienansatz

Rajput et al. untersuchten in einer kontrollierten Studie an 152 unbehandelten hypothyreoten Patientinnen und Patienten über zwölf Wochen die Morgen- und die Abend-Einnahme.⁶ Beide Regime führten zu vergleichbaren Euthyreose-Raten. Die Studie bestätigt damit, dass die Abend-Einnahme nicht unterlegen ist, ohne den TSH-Vorteil aus Bolk 2010 in dieser Grössenordnung zu replizieren.

2.4 Zusammenschau der Befunde

Die drei zentralen Studien stützen eine gemeinsame Aussage: Sowohl die morgendliche als auch die abendliche Einnahme können zu akzeptablen Substitutionsverläufen führen, sofern die Einnahme konsistent erfolgt und ein angemessener zeitlicher Abstand zu Mahlzeiten, Kaffee und kationenhaltigen Präparaten eingehalten wird. Welcher Zeitpunkt im individuellen Fall geeignet ist, beurteilt die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt; die verbindlichen Hinweise zur Einnahme stehen in der Fachinformation und Packungsbeilage des jeweiligen Präparats.

3. Was die Daten nicht hergeben

Aus der vorliegenden Studienlage lassen sich keine pauschalen Empfehlungen für oder gegen einen bestimmten Einnahme-Zeitpunkt ableiten. Insbesondere ist zu beachten:

• Bolk 2010 zeigte unter Abend-Einnahme niedrigere TSH-Werte; ein niedrigerer TSH-Wert ist nicht per se das Therapieziel. Der individuelle Zielbereich wird ärztlich festgelegt und hängt von Indikation, Alter, Komorbidität und Schwangerschaft ab.²
• Die Studien sind an überschaubaren Stichproben durchgeführt. Eine generalisierende Aussage zur Überlegenheit eines Zeitpunkts ist damit nicht möglich.
• Schlafqualität wurde in Bolk 2010 nicht primär als Endpunkt untersucht; es liegt lediglich vor, dass die globale Lebensqualitäts-Bewertung sich zwischen den beiden Phasen nicht systematisch unterschied.
• Ein Wechsel des Einnahme-Zeitpunkts berührt die zeitliche Steuerung eines Arzneimittels mit engem therapeutischen Bereich. Ob, wann und wie ein solcher Wechsel erfolgt, gehört in die ärztliche Beurteilung; die nachgelagerte laborchemische Kontrolle ist in den Leitlinien beschrieben.²

4. Co-Faktoren der Resorption

Unabhängig vom gewählten Zeitpunkt sind die in der Literatur dokumentierten Resorptions-beeinflussenden Faktoren für die Wirkstoff-Aufnahme relevant. Hierzu zählen unter anderem die gleichzeitige Aufnahme von Kaffee, Milchprodukten und Sojaerzeugnissen, die Co-Administration kationenhaltiger Präparate (Calciumcarbonat, Eisensulfat, aluminiumhaltige Antazida, Phosphat-Binder) sowie die Einnahme von Gallensäure-Bindern, Protonenpumpenhemmern und Sucralfat.³,⁷ Der konkret einzuhaltende zeitliche Abstand und die Frage der Co-Medikation sind in der jeweiligen Fachinformation geregelt und Gegenstand des ärztlich-apothekerlichen Beratungsgesprächs.

5. Verlaufskontrolle und individuelle Anpassung

Die laborchemische Kontrolle nach Beginn oder Anpassung einer Levothyroxin-Substitution erfolgt erst mit einer gewissen zeitlichen Verzögerung, weil sich der TSH-Wert nach einer Dosisänderung neu einstellt.² Die genauen Intervalle und die Festlegung der Zielbereiche sind in den Leitlinien beschrieben (American Thyroid Association, Jonklaas et al. 2014;² NICE NG145, 2019 mit Aktualisierung 2023⁸) und werden im Einzelfall durch die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt festgelegt. Bei Schwangerschaft, Kinderwunsch oder bestimmten Komorbiditäten gelten abweichende Zielbereiche; Indikation und Steuerung sind ärztliche Aufgabe.²

6. Zusammenfassung

Die Studienlage zur Frage „L-Thyroxin morgens oder abends" ist heterogen und stützt im Wesentlichen drei Aussagen:

• Sowohl die morgendliche als auch die abendliche Einnahme können zu vergleichbaren oder akzeptablen Substitutionsverläufen führen, sofern die Einnahme konsistent erfolgt.
• Der zeitliche Abstand zur Nahrung sowie zu Kaffee und kationenhaltigen Präparaten ist nach den vorliegenden Daten ein wesentlicher Resorptions-Faktor.
• Die individuell sinnvolle Einnahme-Praxis hängt von Komorbidität, Co-Medikation und Lebensumständen ab und ist Gegenstand der ärztlichen und apothekerlichen Beurteilung. Die jeweilige Fachinformation enthält die verbindlichen Hinweise.

Die Frage, welcher Einnahme-Zeitpunkt im konkreten Fall geeignet ist, und die Frage, wie ein Wechsel des Zeitpunkts laborchemisch abgesichert wird, gehören in die ärztliche Beurteilung.

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Dieser Artikel dient der allgemeinen wissenschaftlichen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnose. Bei Beschwerden, bestehenden Erkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit oder paralleler Medikamenteneinnahme ist eine ärztliche Abklärung erforderlich. Nahrungsergänzungsmittel können Neben- und Wechselwirkungen haben.

Quellenverzeichnis

1. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid. 2012;22(12):1200-1235. DOI: 10.1089/thy.2012.0205. PMID: 22954017.
2. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751. DOI: 10.1089/thy.2014.0028.
3. Skelin M, Lucijanić T, Amidžić Klarić D, et al. Factors Affecting Gastrointestinal Absorption of Levothyroxine: A Review. Clin Ther. 2017;39(2):378-403. DOI: 10.1016/j.clinthera.2017.01.005. PMID: 28153426.
4. Bach-Huynh TG, Nayak B, Loh J, Soldin S, Jonklaas J. Timing of levothyroxine administration affects serum thyrotropin concentration. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(10):3905-3912. DOI: 10.1210/jc.2009-0860. PMID: 19584184.
5. Bolk N, Visser TJ, Nijman J, Jongste IJ, Tijssen JG, Berghout A. Effects of evening vs morning levothyroxine intake: a randomized double-blind crossover trial. Arch Intern Med. 2010;170(22): 1996-2003. DOI: 10.1001/archinternmed.2010.436. PMID: 21149757.
6. Rajput R, Chatterjee S, Rajput M. Can Levothyroxine Be Taken as Evening Dose? Comparative Evaluation of Morning versus Evening Dose of Levothyroxine in Treatment of Hypothyroidism. J Thyroid Res. 2011;2011:505239. DOI: 10.4061/2011/505239. PMID: 22132304.
7. Liwanpo L, Hershman JM. Conditions and drugs interfering with thyroxine absorption. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009;23(6):781-792. DOI: 10.1016/j.beem.2009.06.006. PMID: 19942150.
8. National Institute for Health and Care Excellence. Thyroid disease: assessment and management. NICE guideline NG145. November 2019, updated October 2023. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng145 (Abruf am 22.05.2026).