Sonographie der Leber: Befundterminologie und klinische Einordnung

Die abdominelle Sonographie ist das bildgebende Verfahren der ersten Wahl in der Leberdiagnostik. Sie ist nicht-invasiv, kommt ohne ionisierende Strahlung aus, ist beliebig wiederholbar und gehört zu den am häufigsten durchgeführten Untersuchungen in Hausarztpraxis, gastroenterologischer Praxis und Klinik.¹,²

Der vorliegende Artikel beschreibt die in einem sonographischen Leberbefund gängigen Begriffe und ordnet die typischen Konstellationen ein. Die Befund-Interpretation und alle diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen liegen in der ärztlichen Verantwortung; eine eigenständige Einordnung anhand einzelner Begriffe oder Befund-Merkmale ist nicht möglich.

1. Verfahren

Beim Ultraschall werden hochfrequente Schallwellen vom Schallkopf in das Gewebe gesendet und deren Echos empfangen. Dichte Strukturen reflektieren stärker und stellen sich heller dar (echoreich oder hyperechogen), flüssigkeitsgefüllte Strukturen reflektieren kaum und erscheinen schwarz (echofrei oder anechogen). Gewebe dazwischen wird als echoarm (hypoechogen) oder isoechogen beschrieben.¹,²

Die Leber wird in der Regel in Rückenlage in mehreren Anschnitten (subkostal, interkostal, sagittal, transversal) systematisch dargestellt. Beurteilt werden Größe und Form, Echogenität und Homogenität des Parenchyms, Oberflächenkontur, fokale Veränderungen sowie die intrahepatischen Gefäße, die Gallenwege und die benachbarten Organe. Mit Farb- und Spektral-Doppler werden Pfortader und Lebervenen flussdiagnostisch beurteilt.¹,²

2. Begriffe im Ultraschallbefund

2.1 Echogenität

Die Echogenität beschreibt die Helligkeit eines Gewebes im Ultraschallbild im Vergleich zu einer Referenzstruktur. Für die Leber ist die übliche Referenz die Nierenrinde derselben Seite; in einer gesunden, nicht fettig veränderten Leber sind beide ähnlich hell. Eine deutlich höhere Echogenität der Leber gegenüber der Nierenrinde gilt als sonographischer Hinweis auf eine hepatische Verfettung.³

2.2 Echotextur und Homogenität

Die Textur beschreibt das Muster des Parenchyms. Eine gesunde Leber ist homogen und feinkörnig. Begriffe wie „inhomogen", „grobkörnig" oder „rarefiziert" weisen auf eine veränderte Gewebearchitektur hin, ohne in sich diagnostisch zu sein.¹,²

2.3 Oberfläche und Form

Die Oberfläche einer gesunden Leber ist glatt, die Ränder sind spitzwinklig. Bei fortgeschrittener fibrotischer Umbauung (Leberzirrhose) wird die Oberfläche als wellig oder nodulär beschrieben, die Ränder verplumpen. Die Beurteilung der Oberfläche mit hochauflösenden Linearschallköpfen kann die Sensitivität für eine fortgeschrittene Zirrhose erhöhen.¹,⁴

2.4 Raumforderung und Läsion

Der Begriff „Raumforderung" oder „Läsion" beschreibt eine umschriebene Veränderung im Lebergewebe. Er ist deskriptiv und sagt zunächst nichts über die Dignität. Die meisten zufällig im B-Bild-Ultraschall entdeckten Leberläsionen sind gutartig.⁵,⁶

3. Diffuse Parenchymveränderung: hepatische Steatose

Die häufigste diffuse Veränderung im Leberultraschall ist die hepatische Steatose. In der seit 2023 etablierten Nomenklatur wird die metabolisch assoziierte Steatose-Lebererkrankung als Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease (MASLD) bezeichnet; der historische Begriff lautet nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD).⁷ Eine systematische Übersicht und Metaanalyse (Riazi et al. 2022) schätzte die globale Prävalenz der NAFLD bei Erwachsenen anhand von 72 Publikationen mit insgesamt über einer Million Personen auf 32 Prozent, mit deutlicher regionaler Spannweite und höheren Werten bei Männern.⁸

3.1 Sonographische Befunde bei Steatose

In der konventionellen B-Bild-Sonographie sind mehrere Merkmale beschrieben:³,⁹

• Hepatorenaler Echokontrast: die Leber erscheint deutlich heller als die Nierenrinde.
• Erhöhte Echogenität des Parenchyms („helle Leber", „bright liver").
• Abgeschwächte Tiefendarstellung („dorsale Schallabschwächung") durch Schallabsorption im verfetteten Gewebe.
• Verminderte Darstellung der Pfortaderwände („vascular blurring", „rarefizierte Gefässzeichnung").

Mathiesen und Mitarbeitende (2002) untersuchten 165 asymptomatische Patientinnen und Patienten mit milden bis moderaten Erhöhungen der Transaminasen prospektiv mit Sonographie und perkutaner Leberbiopsie. Die erhöhte Leber-Echogenität korrelierte mit dem Vorliegen einer Steatose mit einer Sensitivität von 90 Prozent und einer Spezifität von 100 Prozent in dieser Kohorte, nicht aber mit dem Vorliegen einer Fibrose.³ Hamaguchi und Mitarbeitende (2007) entwickelten ein sonographisches Bewertungssystem aus den vier Merkmalen hepatorenaler Echokontrast, Helligkeit des Parenchyms, Tiefenabschwächung und Gefässunschärfe.⁹ In einer Kohorte mit Biopsie-Korrelation erreichte ein Score ab zwei Punkten eine Sensitivität von 92 Prozent und eine Spezifität von 100 Prozent für die Diagnose einer NAFLD.⁹

3.2 Grenzen der Sonographie bei Steatose

Die konventionelle Sonographie kann eine relevante Verfettung zuverlässig anzeigen, ist aber für leichte Verfettungsgrade weniger empfindlich. Sie kann nicht zwischen einer reinen Steatose und einer Steatohepatitis (in aktueller Nomenklatur Metabolic Dysfunction- Associated Steatohepatitis, MASH) unterscheiden und liefert keine verlässliche Aussage über das Vorliegen einer Fibrose.³,⁹,¹⁰ Für die Fibrose-Quantifizierung sind nicht-invasive Verfahren wie die transiente Elastographie (FibroScan) oder die scherwellenbasierte Sonographie etabliert; die Indikation richtet sich nach der EASL- Leitlinie zu nicht-invasiven Tests (Berzigotti et al. 2021) und der MASLD-Leitlinie EASL-EASD-EASO 2024.¹⁰,¹¹

4. Fokale Leberveränderungen

4.1 Einfache Leberzyste

Eine einfache Leberzyste stellt sich im Ultraschall als scharf begrenzte, echofreie Struktur mit dorsaler Schallverstärkung dar. Sie ist häufig und in der überwiegenden Zahl der Fälle ohne klinische Bedeutung.⁵,⁶ Befunde mit Septierungen, Verkalkungen oder soliden Anteilen erfordern eine weitergehende Abklärung; differenzialdiagnostisch kommen unter anderem komplizierte Zysten, Echinokokkose und zystische Tumoren in Betracht.

4.2 Hämangiom

Das kavernöse Leberhämangiom ist der häufigste benigne Lebertumor. Typisch ist eine scharf begrenzte, homogen echoreiche Raumforderung mit dorsaler Schallverstärkung. In einer verfetteten Leber kann das Hämangiom relativ echoärmer imponieren als das umgebende, verfettete Parenchym; das Verteilungsmuster im B-Bild ist dann weniger spezifisch.⁵

Die sichere Charakterisierung eines Hämangioms anhand des B-Bilds allein ist nicht in allen Fällen möglich. Bei untypischer Darstellung, großem Hämangiom oder bekannter Tumorerkrankung gehört eine kontrastmittelgestützte Bildgebung zur weiteren Abklärung; kontrastmittelgestützter Ultraschall (CEUS) ist hierfür in den EFSUMB-/WFUMB-Leitlinien 2020 etabliert.⁵,⁶

4.3 Fokale noduläre Hyperplasie

Die fokale noduläre Hyperplasie (FNH) ist nach dem Hämangiom der zweithäufigste benigne Lebertumor. Sonographisch ist sie häufig iso- oder leicht hypoechogen und damit im B-Bild schwer abzugrenzen. Eine zentrale Narbe und ein im Farbdoppler darstellbares Radspeichen-Muster aus einer zentralen arteriellen Versorgung können hinweisend sein.¹² Die sichere Diagnose stützt sich auf kontrastmittelgestützte Verfahren — CEUS, CT in mehrphasigem Protokoll oder MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel.¹²,⁵

4.4 Fokale Steatose und Fettaussparung

In einer Steatose-Leber finden sich häufig umschriebene Areale, in denen die Verfettung lokal stärker oder geringer ausfällt. Eine fokale Fettaussparung stellt sich als relativ echoärmere Zone dar, typischerweise um die Gallenblase, im Bereich des Lobus quadratus oder entlang der Pfortader. Diese Konstellation ist sonographisch gut beschrieben, kann aber in atypischer Lage von echten Raumforderungen schwer abzugrenzen sein; CEUS kann die Einordnung unterstützen.⁵

4.5 Maligne Läsionen

Maligne Leberläsionen (hepatozelluläres Karzinom, Cholangio- karzinom, Metastasen) zeigen sonographisch ein breites Spektrum. Sie sind im reinen B-Bild häufig nicht sicher von benignen Veränderungen abzugrenzen. Für die Differenzialdiagnostik unklarer fokaler Leberläsionen ist CEUS in den WFUMB-/EFSUMB-Leitlinien 2020 etabliert; in einer multizentrischen DEGUM-Studie an 1349 Patientinnen und Patienten mit hepatischen Raumforderungen erreichte CEUS eine hohe diagnostische Genauigkeit gegenüber Histologie beziehungsweise CT/MRT als Referenz.⁵,⁶

5. Sonographische Hinweise auf Leberzirrhose

Die Leberzirrhose ist als fortgeschrittener Umbauprozess histologisch definiert; die Sonographie liefert hinweisende, nicht beweisende Befunde. Beschrieben werden:¹,⁴

• nodulär-höckrige Leberoberfläche, am ehesten mit hochauflösendem Linearschallkopf zu beurteilen,
• inhomogene, grobkörnige Echotextur,
• verplumpter Leberrand,
• Volumenverschiebung mit relativer Vergrößerung des linken Leberlappens und des Lobus caudatus bei Verkleinerung des rechten Lappens,
• atrophische Leber im fortgeschrittenen Stadium.

Die diagnostische Sicherheit der Sonographie für die Zirrhose-Diagnose ist in frühen Stadien begrenzt. Für die nicht- invasive Einordnung einer fortgeschrittenen Fibrose oder Zirrhose sind blutbasierte Scores (zum Beispiel FIB-4), die transiente Elastographie und die Magnetresonanz-Elastographie etabliert (EASL-Leitlinie zu nicht-invasiven Tests 2021).¹¹

5.1 Zeichen der portalen Hypertension

Eine fortgeschrittene Zirrhose kann zu einer Erhöhung des Pfortaderdrucks führen. Sonographische Hinweise auf eine portale Hypertension umfassen eine Erweiterung der Pfortader, eine verlangsamte oder pendelnde portale Flussgeschwindigkeit, eine Splenomegalie, freie intraperitoneale Flüssigkeit (Aszites) und portosystemische Kollateralkreisläufe wie eine wiedereröffnete Nabelvene oder Varizen.¹¹ Die genauen Cutoffs für Pfortaderkaliber und Flussgeschwindigkeit variieren nach Untersuchungsbedingungen (Atemruhe, Lage); die Beurteilung gehört in den hepatologisch geübten Befund.

6. Weiterführende sonographische Verfahren

Über das B-Bild hinaus stehen mehrere sonographische Verfahren zur Verfügung:

• Farb- und Spektral-Doppler zur Beurteilung der hepatischen Gefässflüsse.
• Kontrastmittelgestützter Ultraschall (CEUS). Über die intravenöse Gabe eines Mikrobläschen-Kontrastmittels werden arterielle, portalvenöse und Spätphase-Anflutung dargestellt. Charakteristisch sind Enhancement-Muster, die in den EFSUMB-/ WFUMB-Leitlinien 2020 für die Differenzialdiagnose fokaler Läsionen kategorisiert sind.⁵,⁶
• Transiente Elastographie (zum Beispiel FibroScan). Die Lebersteifigkeit wird über die Geschwindigkeit einer mechanisch induzierten Scherwelle gemessen und in Kilopascal angegeben. Sie hat in den EASL-Leitlinien einen festen Platz in der Einschätzung des Fibrose-Stadiums.¹⁰,¹¹
• Punktelastographie (pSWE) und 2D-Scherwellen-Elastographie (2D-SWE). Verfahren, die in das B-Bild integriert sind und zusätzlich zur Lebersteifigkeitsmessung beitragen können.¹¹
• Quantifizierung des Fettgehalts. Verfahren wie der Controlled Attenuation Parameter (CAP) und ultrasound-guided attenuation parameter (UGAP) erfassen die Schalldämpfung im Lebergewebe als Surrogat des Fettgehalts; sie sind in der EASL-MASLD-Leitlinie 2024 als ergänzende Tools beschrieben.¹⁰

7. Grenzen der Sonographie

Auch ergänzt durch CEUS und Elastographie hat die Sonographie systembedingte Grenzen:¹,²,⁵,¹⁰

• Sie ist untersuchungsabhängig und geräteabhängig.
• Bei ausgeprägter Adipositas und ausgeprägter Steatose kann die Bildqualität eingeschränkt sein, gerade in der Tiefe.
• Kleine Läsionen unterhalb der Auflösungsgrenze (etwa unter einem Zentimeter) können entgehen.
• Darmgas, postoperative Veränderungen und Rippenartefakte können die Einsicht in bestimmte Leberabschnitte begrenzen.
• Die Differenzialdiagnose komplexer fokaler Läsionen erfordert in vielen Fällen Kontrastmittel-Sonographie, kontrastmittel- gestützte CT, MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel oder — selten — eine Leberbiopsie.

8. Zusammenfassung

Die Sonographie ist das primäre bildgebende Verfahren der Leberdiagnostik. Sie liefert Informationen zu Größe, Form, Echogenität, Homogenität und Oberflächenkontur des Parenchyms sowie zu fokalen Veränderungen und zu den intrahepatischen Gefäßen. Eine erhöhte Echogenität gegenüber der Nierenrinde ist ein etablierter Hinweis auf eine hepatische Steatose. Die sonographische Charakterisierung fokaler Läsionen folgt deskriptiven Kriterien; die sichere diagnostische Einordnung unklarer Befunde erfolgt mit ergänzenden Verfahren, insbesondere kontrastmittelgestütztem Ultraschall, kontrastmittel-CT oder MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel.

Eine eigenständige Befund-Interpretation anhand einzelner Begriffe ist nicht möglich. Die Beurteilung folgt den klinischen und laborchemischen Kontextinformationen und gehört in die ärztliche Versorgung.

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Dieser Artikel dient der allgemeinen wissenschaftlichen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnose. Bei Beschwerden, bestehenden Erkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit oder paralleler Medikamenteneinnahme ist eine ärztliche Abklärung erforderlich. Nahrungsergänzungsmittel können Neben- und Wechselwirkungen haben.

Quellenverzeichnis

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