Myxödem bei Hypothyreose: Pathophysiologie, Erscheinungsbild und Einordnung

Eine manifeste Hypothyreose geht in einem Teil der Verläufe mit einer charakteristischen, nicht eindrückbaren Gewebeschwellung einher. Umgangssprachlich ist dabei von Wassereinlagerungen die Rede; in der endokrinologischen Literatur wird die Veränderung als Myxödem bezeichnet. Diese Schwellung unterscheidet sich pathophysiologisch und klinisch von ödematösen Veränderungen anderer Genese, insbesondere von kardialen, renalen und venös bedingten Ödemen. Sie geht ursächlich auf eine Anreicherung von Glykosaminoglykanen im Bindegewebe zurück.[1][2][3]

Dieser Artikel beschreibt den zugrundeliegenden Mechanismus, das klinische Erscheinungsbild und die Einordnung gegenüber anderen Schwellungsformen sachlich. Er ist nicht Anleitung zur Selbstdiagnose und nicht Anleitung zur Selbstbehandlung; Diagnostik und Therapie einer Hypothyreose gehören in die ärztliche Beurteilung. Eine Zusammenfassung von Diagnostik und Standardtherapie der Hypothyreose findet sich im Schwester-Artikel der Wissensdatenbank.

1. Warum kommt es bei Schilddrüsenunterfunktion zu Wassereinlagerungen? Glykosaminoglykane im Bindegewebe

Schilddrüsenhormone, vorrangig Triiodthyronin (T3), regulieren im gesunden Gewebe sowohl die Synthese als auch den Abbau extrazellulärer Matrixbestandteile. Dazu gehören die Glykosaminoglykane (früher als Mukopolysaccharide bezeichnet), insbesondere Hyaluronan und Chondroitinsulfat. Diese stark hydrophilen Makromoleküle binden in ihrem Hydratationsraum ein Vielfaches ihres Eigengewichts an Wasser und bestimmen damit die Konsistenz der dermalen und subkutanen Matrix.[1][2][3]

Smith, Bahn und Gorman fassen in einer Übersicht in den Endocrine Reviews zusammen, dass Schilddrüsenhormone in der Zellkultur an humanen Hautfibroblasten die Akkumulation von Glykosaminoglykanen hemmen; in vitro führte die T3-Exposition zu einem dosisabhängigen Rückgang des Hyaluronan-Gehaltes.[1] Bei einem länger bestehenden Mangel an Schilddrüsenhormonen verschiebt sich das Gleichgewicht in die Gegenrichtung: Die Synthese der Glykosaminoglykane wird nicht mehr ausreichend gehemmt und in der Dermis sowie im Unterhautgewebe reichern sich Hyaluronan und verwandte Moleküle an.[1][3] Daraus resultiert eine teigige, nicht eindrückbare Schwellung mit verminderter elastischer Rückstellung: das Myxödem im engeren Sinne.[2][3]

Begriffsklärung: Der Begriff Myxödem wird in der Literatur in zwei Bedeutungen verwendet. Im engeren Sinne bezeichnet er die spezifische nicht eindrückbare Schwellung durch Glykosaminoglykan-Anreicherung in Haut und Unterhautgewebe. Im weiteren, historischen Sinne wurde Myxödem auch synonym mit schwerer Hypothyreose gebraucht; in dieser zweiten Bedeutung steht der Begriff zugleich für das schwerste Dekompensationsbild, das Myxödem-Koma.[2][4]

2. Wie äussert sich das Myxödem? Klinisches Erscheinungsbild

Die nicht eindrückbare Konsistenz grenzt das Myxödem gegen kardial, renal und venös bedingte Ödeme ab, nicht gegen jede andere Schwellungsform. Der mit dem Finger erzeugte Druck hinterlässt keine bleibende Delle, wie sie für kardial oder venös bedingte Ödeme typisch ist; die Beurteilung der Eindrückbarkeit gehört in die ärztliche Untersuchung.[3][6]

Die Verteilung des Myxödems folgt typischerweise einem generalisierten Muster mit Schwerpunkt periorbital und akral. In der dermatologischen und endokrinologischen Literatur werden beschrieben:[1][2][3]

• Periorbitales Ödem mit aufgedunsenem Gesichtsausdruck und geschwollenen Augenlidern; die Gesichts- und Lidschwellung als Befund wird in der Symptomübersicht zur Schilddrüsenunterfunktion eingeordnet.
• Schwellungen der Hände und Finger; die Ablagerung im Karpalkanal kann den Nervus medianus einengen und mit einem Karpaltunnelsyndrom einhergehen.[2]
• Schwellung der Zunge (Makroglossie) mit möglicher Beeinträchtigung der Sprache.[2]
• Verdickung der Stimmbänder mit rauer, tiefer Stimmlage.[2]
• Akrale Schwellungen an Füssen und Knöcheln.
• Trockene, kühle, blasse Haut, teils mit gelblichem Stich durch vermehrte Karotinablagerung; Safer beschreibt die typischen hypothyreoten Hautveränderungen ausführlich.[3]

Eine Sonderform stellt das prätibiale Myxödem dar. Klinisch manifestiert es sich mit verdickten, wachsartigen Plaques an der Schienbeinkante. Pathogenetisch wird es überwiegend bei Morbus Basedow beschrieben, gelegentlich auch bei Hashimoto-Thyreoiditis. Regelhaft besteht eine Autoimmun-Anamnese und meist zugleich eine Augenbeteiligung; die Stoffwechsellage zum Zeitpunkt der Hautveränderung ist variabel.[5] Eine Erwähnung erfolgt hier nur zur Begriffsabgrenzung.

3. Myxödem-Koma

Das Myxödem-Koma ist die schwerste Dekompensation einer unbehandelten oder unterbehandelten Hypothyreose und eine endokrinologische Notfallsituation. Klinisch finden sich Bewusstseinstrübung bis zum Koma, ausgeprägte Hypothermie, Hypoventilation mit Hypoxie und Hyperkapnie, eine erniedrigte Natriumkonzentration im Blut (Hyponatriämie), Hypotonie und Bradykardie.[7] Präzipitierende Faktoren sind in der Literatur interkurrente Infektionen, Kälteexposition, Sedativa, Operationen und das Absetzen einer Levothyroxin-Substitution.[4][7] Die berichtete Sterblichkeit ist in älteren Fallserien hoch;[7] in der Auswertung einer japanischen nationalen Datenbank an 149 Fällen lag die stationäre Letalität bei knapp dreissig Prozent.[8] Das Vorgehen entspricht einer intensivmedizinischen Versorgung und gehört in die fachärztliche Beurteilung.

4. Wie unterscheidet sich das Myxödem von anderen Schwellungsformen?

Die diagnostische Einordnung einer generalisierten oder lokalen Schwellung ist eine ärztliche Aufgabe. Differentialdiagnostisch sind in jedem Fall andere Ursachen einer Flüssigkeitsretention abzuklären, insbesondere kardiale, renale, hepatische und venös-lymphatische Ursachen.[6] Im Gegensatz zum hypothyreoten Myxödem stellen kardial bedingte und venös bedingte Ödeme eindrückbare Schwellungen dar mit oft im Tagesverlauf zunehmender Ausprägung; das Lymphödem zeigt eine derbe, ebenfalls nicht eindrückbare Haut und betrifft eine oder beide untere Extremitäten.[6]

Bestimmte Konstellationen gehören ohne Verzug in die ärztliche Abklärung: eine rasch entstehende generalisierte Schwellung, eine akut aufgetretene einseitige Schwellung von Unterschenkel oder Wade, eine Schwellung von Gesicht, Lippen oder Zunge sowie eine Schwellung zusammen mit Atemnot.[6]

Eine Selbsteinschätzung anhand einer Schwellungs-Charakteristik ersetzt die ärztliche Untersuchung nicht; Schwellungen unklarer Genese gehören in die ärztliche Abklärung.

5. Bezug zur Hypothyreose-Therapie

Die Standardtherapie der manifesten Hypothyreose ist die orale Substitution mit Levothyroxin; dies ist in den Leitlinien der American Thyroid Association und der American Association of Clinical Endocrinologists etabliert (Garber et al. 2012; Jonklaas et al. 2014).[2][9][10] Levothyroxin ist verschreibungspflichtiges Arzneimittel; die Indikationsstellung, die Dosierung, die Einstellung und die Verlaufskontrolle erfolgen durch den behandelnden Arzt. Eine sachgerechte Darstellung von Diagnostik und Standardtherapie der Hypothyreose findet sich im Schwester-Artikel der Wissensdatenbank.

Unter einer adäquat eingestellten Levothyroxin-Substitution bilden sich die myxödem-typischen Veränderungen in der klinischen Beobachtung im Allgemeinen zurück; die zeitliche Dynamik ist individuell und in der Literatur nicht einheitlich quantifiziert.[2][9] Wie sich der Gewichtsanteil durch Flüssigkeitsretention gegenüber anderen Ursachen einer Gewichtszunahme einordnen lässt, ist im entsprechenden Artikel der Wissensdatenbank dargestellt.

In den Leitlinien zur Hypothyreose wird als Therapie ausschliesslich die Substitution mit Levothyroxin genannt; Diuretika werden dort nicht als Behandlung des Myxödems geführt. Das Myxödem ist pathophysiologisch keine reine Flüssigkeitsretention, sondern eine Veränderung der extrazellulären Matrix.[2][9] Sämtliche Therapie-Entscheidungen, einschliesslich der Frage, ob und welche Begleit-Massnahmen sinnvoll sind, gehören in die ärztliche Beurteilung im Einzelfall.

6. Zusammenfassung

Das Myxödem ist die für eine manifeste Hypothyreose typische, nicht eindrückbare Schwellung des Binde- und Unterhautgewebes, die umgangssprachlich als Wassereinlagerungen bezeichnet wird. Sie beruht ursächlich auf einer Anreicherung von Glykosaminoglykanen mit deren grossem Wasserbindungsvermögen. Klinisch manifestiert sich die Veränderung typischerweise periorbital, in den Akralregionen, in der Zunge und an den Stimmbändern. Die schwerste Dekompensation ist das Myxödem-Koma. Die diagnostische Einordnung und die Therapie einer Hypothyreose gehören in die ärztliche Beurteilung. Eine Selbstdiagnose anhand der Schwellungs-Charakteristik ersetzt diese Abklärung nicht.

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Dieser Artikel dient der allgemeinen wissenschaftlichen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnose. Bei Beschwerden, bestehenden Erkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit oder paralleler Medikamenteneinnahme ist eine ärztliche Abklärung erforderlich. Nahrungsergänzungsmittel können Neben- und Wechselwirkungen haben.

Quellenverzeichnis

1. Smith TJ, Bahn RS, Gorman CA. Connective tissue, glycosaminoglycans, and diseases of the thyroid. Endocrine Reviews. 1989;10(3):366-391. DOI: 10.1210/edrv-10-3-366.
2. Chaker L, Bianco AC, Jonklaas J, Peeters RP. Hypothyroidism. Lancet. 2017;390(10101):1550-1562. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)30703-1.
3. Safer JD. Thyroid hormone action on skin. Dermatoendocrinology. 2011;3(3):211-215. DOI: 10.4161/derm.3.3.17027.
4. Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, et al. Myxedema coma: a new look into an old crisis. Journal of Thyroid Research. 2011;2011:493462. DOI: 10.4061/2011/493462.
5. Fatourechi V. Pretibial myxedema: pathophysiology and treatment options. American Journal of Clinical Dermatology. 2005;6(5):295-309. DOI: 10.2165/00128071-200506050-00003.
6. Trayes KP, Studdiford JS, Pickle S, Tully AS. Edema: Diagnosis and Management. American Family Physician. 2013;88(2):102-110. PMID: 23939641.
7. Wartofsky L. Myxedema coma. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2006;35(4):687-698. DOI: 10.1016/j.ecl.2006.09.003.
8. Ono Y, Ono S, Yasunaga H, Matsui H, Fushimi K, Tanaka Y. Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma: Analysis of a national inpatient database in Japan. Journal of Epidemiology. 2017;27(3):117-122. DOI: 10.1016/j.je.2016.04.002.
9. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid. 2012;22(12):1200-1235. DOI: 10.1089/thy.2012.0205.
10. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751. DOI: 10.1089/thy.2014.0028.