Seronegative Hashimoto-Thyreoiditis: Definition, Ursachen und Diagnostik

Die Diagnose einer Hashimoto-Thyreoiditis stützt sich in den gängigen Schemata auf drei Säulen: das klinische Bild, den laborchemischen Nachweis von Antikörpern gegen die Thyreoperoxidase (TPO-AK) und gegebenenfalls gegen Thyreoglobulin (Tg-AK) sowie das sonographische Muster der Schilddrüse.¹² Bei einer Teilgruppe der Patientinnen und Patienten sind die genannten Antikörper im Serum jedoch nicht erhöht, obwohl sonographische und histologische Befunde mit einer chronisch-lymphozytären Thyreoiditis vereinbar sind. Diese Konstellation wird als seronegative Hashimoto-Thyreoiditis oder antikörper-negative Autoimmunthyreoiditis bezeichnet.³⁴

Dieser Artikel beschreibt die zugrunde liegende Diagnose-Definition, mögliche Erklärungsmodelle für den fehlenden Antikörper-Nachweis, die diagnostische Bedeutung der Sonographie sowie die Studienlage zum klinischen Verlauf. Therapie-Entscheidungen und die individuelle Befund-Interpretation sind Gegenstand der ärztlichen Beurteilung im Einzelfall.

1. Begriff und Häufigkeit

Bei der klassischen Hashimoto-Thyreoiditis sind TPO-AK in etwa 90 bis 95 Prozent und Tg-AK in etwa 60 bis 80 Prozent der Fälle nachweisbar.¹ In der verbleibenden Subgruppe sind die genannten Antikörper trotz klinischer und sonographischer Befunde, die mit einer Autoimmunthyreoiditis vereinbar sind, im Serum nicht nachweisbar. Kolanu et al. (2024) referieren in ihrer Übersicht eine Prävalenz von etwa 5 bis 10 Prozent aller Hashimoto-Fälle; die genauen Anteile variieren mit Definition, Studienpopulation und verwendeter Testmethode.⁴

In pädiatrischen Kohorten werden teilweise höhere Anteile beschrieben.⁵ Eine multizentrische Querschnitts-Auswertung an Erwachsenen (Hou et al. 2025) berichtet je nach Subkollektiv höhere Anteile bis in den Bereich von 20 Prozent; die Heterogenität der zugrunde liegenden Populationen erlaubt keine einheitliche Generalisierung.⁶

2. Diagnostische Kriterien

Croce et al. (2020) haben für die seronegative Hashimoto-Thyreoiditis ein einheitliches Kriterien-Set vorgeschlagen.⁷ Die Kriterien umfassen:

• Negativer TPO-AK-Befund.
• Negativer Tg-AK-Befund.
• Subklinische oder manifeste Hypothyreose.
• Diffus echoarmes Schilddrüsenmuster in der Sonographie.

Caturegli et al. (2014) betonen daneben, dass eine kleine Subgruppe auch im euthyreoten Zustand der oben genannten Konstellation entspricht; die Diagnose stützt sich in diesen Fällen vor allem auf das sonographische Bild und gegebenenfalls auf den histologischen Befund einer Feinnadelbiopsie.¹ Eine Biopsie wird nur in ausgewählten Konstellationen erwogen und gehört in die ärztliche Entscheidung.

3. Mögliche Ursachen des fehlenden Antikörper-Nachweises

Die Studienlage diskutiert mehrere, nicht sich gegenseitig ausschliessende Erklärungsmodelle.

Lokalisierte Antikörper-Produktion in der Schilddrüse

In histologischen Untersuchungen und Gewebe-Analysen wird eine überwiegend intrathyreoidale Antikörper-Produktion beschrieben. Die Antikörper liegen in diesen Fällen im Schilddrüsengewebe vor und erreichen den systemischen Kreislauf nur in geringer Konzentration. Im Serum-Test liegen sie dann unter der Nachweisgrenze.²⁴

Frühphase der Erkrankung

In sehr frühen Stadien kann der Antikörper-Titer noch unter der Nachweisgrenze der eingesetzten Tests liegen, während die zelluläre Komponente der Autoimmunreaktion bereits sonographisch fassbare Veränderungen erzeugt. Im Verlauf können Antikörper nachweisbar werden.⁴

Spätphase mit Verlust des Zielgewebes

Mit fortschreitender Atrophie und Fibrose verkleinert sich das verfügbare Antigen-Reservoir. Die Antikörper-Titer können in dieser Phase abfallen; dokumentierte höhere Titer in früheren Untersuchungen sind im klinischen Befund hinweisgebend.¹⁴

Test-Methodik und Referenzbereiche

Unterschiede zwischen Immunoassay-Plattformen, Referenzbereichen und Cut-off-Werten können den Befund beeinflussen. Eine Kontrolle in einem zweiten Labor wird im Einzelfall erwogen.⁴⁸

Immunsuppressive Komedikation und systemische Faktoren

Eine immunsuppressive Therapie, schwere Begleiterkrankungen und einzelne Immundefekt-Konstellationen können die humorale Antikörper-Produktion dämpfen und Befunde maskieren.⁴ Indikation und Interpretation gehören in die ärztliche Beurteilung.

4. Sonographie als zentrales diagnostisches Werkzeug

In Abwesenheit eines positiven Antikörper-Befundes trägt die Schilddrüsensonographie die Hauptlast der Diagnose. Charakteristisch sind:¹²⁴

• Ein diffus echoarmes Parenchymmuster.
• Eine inhomogene, teils fleckige oder mottenfrassartige Textur.
• Variabel ausgeprägte Grössenveränderungen, von der diffusen Vergrösserung in frühen Stadien bis zur Atrophie in späten Stadien.
• Entzündungsbedingte pseudonoduläre Areale.

Die Vaskularisation ist heterogen und in fortgeschrittenen Stadien eher reduziert; ein floride hypervaskulärer Befund ist charakteristisch für die Differentialdiagnose Morbus Basedow, nicht für die typische Hashimoto-Thyreoiditis.²

Verschiedene semi-quantitative Scoring-Systeme zur Graduierung der Echogenität und Heterogenität sind publiziert; ihre klinische Anwendung ist untersucherabhängig und nicht einheitlich konsentiert.² Neuere Arbeiten untersuchen ergänzend automatisierte Verfahren (Radiomics, künstliche Intelligenz) zur Vereinheitlichung der Befund-Interpretation, insbesondere in Hinblick auf die seronegative Konstellation; die Verfahren sind Gegenstand laufender Studien.⁴⁶

5. Histologische Sicherung

Die Feinnadelpunktion mit histologischer Aufarbeitung wird nur in ausgewählten Konstellationen erwogen, in denen die Kombination aus Klinik, Labor und Sonographie keine ausreichende Befundbasis liefert. Im positiven Befund zeigen sich eine lymphozytäre Infiltration mit Bildung von Keimzentren, eine Zerstörung der Follikelstruktur und, in fortgeschrittenen Stadien, eine fibrosierende Komponente.¹

6. Differentialdiagnostik

Bei negativen Antikörpern und veränderter Schilddrüsensonographie sind weitere Ursachen einer Thyreoiditis in die Beurteilung einzubeziehen:⁹

• Subakute Thyreoiditis de Quervain (in der Regel schmerzhaft, oft nach Virusinfektion, BSG-Erhöhung).
• Stumme (painless) Thyreoiditis mit transienter Hyper- gefolgt von Hypothyreose-Phase.
• Postpartum-Thyreoiditis im Anschluss an eine Geburt.
• Medikamenten-induzierte Thyreoiditis unter Amiodaron, Lithium, Interferon-alpha oder einzelnen Tyrosinkinase- und Checkpoint-Inhibitoren.
• Riedel-Thyreoiditis als seltene fibrosierende Variante.

Die Abgrenzung ist klinisch relevant, weil sich Therapie und Prognose zwischen den Entitäten unterscheiden.

7. Verlauf und Prognose

Die Studienlage zum Verlauf der seronegativen Konstellation ist heterogen. Rotondi et al. (2014) verglichen in einer Fall-Kontroll-Auswertung 55 Patientinnen und Patienten mit seronegativer Konstellation mit 110 Antikörper-positiven Fällen und berichteten ein insgesamt milderes klinisches Bild der seronegativen Subgruppe, gemessen unter anderem an TSH-Ausgangswerten und sonographischen Parametern; die Aussagekraft ist durch die Stichprobengrösse und das retrospektive Design limitiert.³

Eine pädiatrische Querschnittsanalyse beschreibt vergleichbare Tendenzen, mit insgesamt heterogenen klinischen Verläufen.⁵ Mehrere Autoren weisen darauf hin, dass im Verlauf eine Sero-Konversion auftreten kann, das heisst initial negative Antikörper-Befunde können bei späteren Kontrollen nachweisbar werden.⁴⁷

Die Standardtherapie der manifesten Hypothyreose ist auch in der seronegativen Konstellation die gewichtsadaptierte Substitution mit Levothyroxin unter laborchemischer Kontrolle.¹⁴ Indikation, Dosisfindung und Intervalle gehören in die ärztliche Beurteilung.

8. Einordnung der Befund-Konstellation in der ärztlichen Praxis

Die seronegative Konstellation ist keine eigenständige Krankheits-Entität, sondern eine Befund-Konstellation innerhalb des Spektrums chronischer Autoimmunthyreoiditiden. Die diagnostische Sicherheit ist höher, je konsistenter Klinik, Sonographie und gegebenenfalls weitere Labormarker das Bild ergänzen. In der euthyreoten Phase ohne Symptomatik und ohne sonographische Auffälligkeiten ist die Schwelle für eine Diagnosesicherung hoch; in dieser Konstellation ist die Differenzierung zu Normalvarianten nicht trivial.⁷

9. Zusammenfassung

Die seronegative Hashimoto-Thyreoiditis ist eine Konstellation, in der trotz fehlenden TPO- und Tg-Antikörper-Nachweises im Serum sonographische und gegebenenfalls histologische Befunde mit einer chronisch-lymphozytären Thyreoiditis vereinbar sind. Sie betrifft je nach Studie und Definition etwa 5 bis 10 Prozent der diagnostizierten Hashimoto-Fälle.⁴ Die Sonographie ist in dieser Konstellation das zentrale diagnostische Werkzeug. Erklärungsmodelle für den fehlenden Serum-Befund umfassen eine lokalisierte intrathyreoidale Antikörper-Produktion, eine frühe oder eine sehr späte Krankheitsphase, methodische Unterschiede zwischen Tests sowie systemische Faktoren einschliesslich immunsuppressiver Komedikation. Die Studienlage zum Verlauf deutet auf ein eher mildes Bild im Vergleich zur antikörper-positiven Gruppe hin, ist aber durch heterogene Designs und Stichprobengrössen limitiert.³ Indikation und Bewertung einzelner Parameter sowie die Therapie-Entscheidung sind Gegenstand der individuellen ärztlichen Beurteilung.

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Dieser Artikel dient der allgemeinen wissenschaftlichen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnose. Bei Beschwerden, bestehenden Erkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit oder paralleler Medikamenteneinnahme ist eine ärztliche Abklärung erforderlich. Nahrungsergänzungsmittel können Neben- und Wechselwirkungen haben.

Quellenverzeichnis