Schilddrüsen-Ultraschall: Untersuchung, Befunde und Grenzen

Die Sonographie der Schilddrüse ist die diagnostische Standard- Bildgebung dieses Organs. Sie kommt ohne ionisierende Strahlung und ohne Kontrastmittel aus, ist beliebig wiederholbar und gehört zu den Untersuchungen, die in Hausarztpraxis, endokrinologischer Praxis und Klinik täglich eingesetzt werden.¹,²

Der vorliegende Artikel beschreibt das Verfahren, erklärt die in Ultraschallbefunden gängigen Begriffe und ordnet die typischen Konstellationen ein, ohne eine eigene ärztliche Beurteilung im Einzelfall zu ersetzen. Die Befund-Interpretation und alle diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen liegen in der ärztlichen Verantwortung.

1. Verfahren

Bei der Sonographie sendet ein Schallkopf hochfrequente Schallwellen in das Gewebe und empfängt deren Echo. Dichte Strukturen reflektieren stark und stellen sich hell dar (echoreich), Flüssigkeiten lassen den Schall nahezu ungehindert passieren und erscheinen dunkel (echofrei). Weiches Gewebe liegt dazwischen.¹

Die Schilddrüse ist für die Untersuchung gut zugänglich, da sie oberflächlich am Hals liegt. Die Untersuchung dauert in der Regel fünf bis zehn Minuten. Die Person liegt auf dem Rücken, der Kopf ist leicht überstreckt; ein Kontaktgel verbessert die Schallübertragung. Beide Schilddrüsenlappen und der Isthmus werden in Längs- und Querschnitten systematisch dargestellt; im Anschluss wird der Halsbereich auf Lymphknoten-Auffälligkeiten geprüft.¹,²

2. Untersuchungsparameter

Die ärztliche Beurteilung umfasst regelhaft:¹,²,³

• Grösse und Volumen der Schilddrüse (in Millilitern, ml).
• Echogenität, das heisst die Helligkeit des Gewebes im Vergleich zur umgebenden Halsmuskulatur (echoreich, isoechogen, echoarm, echofrei).
• Homogenität, also die Gleichmässigkeit des Parenchymmusters.
• Vorhandensein, Anzahl, Grösse, Lage und Charakter von Knoten oder Zysten.
• Durchblutung, vor allem im Farbdoppler.
• Begrenzung zur Umgebung und Auffälligkeiten in den umgebenden Strukturen, insbesondere in den Lymphknotenstationen am Hals.

3. Volumen

Das Volumen jedes Schilddrüsenlappens wird über drei Messungen (Länge, Breite, Tiefe) bestimmt und nach der Ellipsoid-Formel von Brunn und Mitarbeitenden berechnet:⁴

Volumen (ml) = Länge × Breite × Tiefe × 0,479

Das Gesamtvolumen ergibt sich aus der Summe beider Lappen; der Isthmus wird üblicherweise nicht mitgerechnet.

Als Orientierungs-Obergrenzen werden in iodversorgten europäischen Bevölkerungen häufig 18 ml bei erwachsenen Frauen und 25 ml bei erwachsenen Männern angegeben (Gutekunst und Mitarbeitende 1988).⁵ Diese Werte sind alters-, körpergewichts- und iodversorgungs- abhängig; neuere Arbeiten diskutieren individualisierte Referenz- bereiche.⁵ Bei Kindern gelten altersabhängige Referenzwerte.²

Befundlich werden vergrösserte Schilddrüsen als Struma bezeichnet und können sich diffus oder knotig darstellen; verkleinerte Schilddrüsen (Atrophie) finden sich unter anderem bei langjähriger Autoimmunthyreoiditis, nach Radiojodtherapie oder nach Operation. Die Volumetrie allein erlaubt keine Aussage zur Schilddrüsenfunktion; diese ist laborchemisch zu bestimmen (TSH, fT4, gegebenenfalls fT3).¹

4. Echogenität

Die Echogenität ist einer der zentralen Parameter der sonographischen Beurteilung. Vier Stufen werden unterschieden:²,⁶

• Echoreich (hyperechogen): das Gewebe erscheint heller als die umgebende Halsmuskulatur. Typisch bei dichten Strukturen, etwa Verkalkungen.
• Isoechogen: gleiche Helligkeit wie die Muskulatur. Entspricht der Echogenität einer gesunden Schilddrüse.
• Echoarm (hypoechogen): dunkler als die Muskulatur. Beschrieben bei Entzündung, Autoimmunthyreoiditis und einem Teil der Schilddrüsenknoten.
• Echofrei (anechogen): schwarz, ohne Reflexionssignal. Typisch für flüssigkeitsgefüllte Strukturen (Zysten).

Eine diffus echoarme und inhomogene Schilddrüse wird in der deutschsprachigen Literatur teils mit dem deskriptiven Begriff „mottenfrassartig" beschrieben. Pedersen und Mitarbeitende berichteten an einer Kohorte von 3 077 zur Sonographie zugewiesenen Patientinnen und Patienten, dass eine reduzierte Schilddrüsen-Echogenität mit dem Vorliegen einer autoimmunen Schilddrüsenerkrankung assoziiert war; die Sonographie allein ist jedoch nicht diagnostisch, sondern Bestandteil eines klinisch- laborchemischen Gesamtbildes.⁶

5. Typische Befundkonstellationen

In der Befundpraxis sind unter anderem folgende Konstellationen beschrieben:¹,²,⁶,⁷

• Hashimoto-Thyreoiditis: diffus echoarmes, oft inhomogenes Parenchymmuster, gelegentlich verkleinerte Schilddrüse; die Durchblutung kann normal, vermindert oder bei aktiver Entzündung vermehrt sein. Die ärztliche Diagnose stützt sich auf das Gesamtbild aus Sonographie, Anti-TPO- und gegebenenfalls Anti-Thyreoglobulin-Antikörpern und der laborchemischen Schilddrüsenfunktion.
• Morbus Basedow: vergrösserte, echoarme Schilddrüse mit ausgeprägt vermehrter Vaskularisation im Farbdoppler; die in der Literatur gängige Beschreibung „thyroid inferno" bezieht sich auf dieses Hyperperfusionsmuster.⁸
• Diffuse Struma: gleichmässig vergrösserte Schilddrüse mit homogenem, regelrechtem Echomuster, häufig im Kontext einer iodarmen Ernährungsgeschichte.
• Knotige Struma: vergrösserte Schilddrüse mit einem oder mehreren Knoten unterschiedlicher Echogenität, teilweise mit zystischen Anteilen.
• Schilddrüsenzyste: scharf begrenzte, echofreie Struktur mit dorsaler Schallverstärkung; meist gutartig.
• Autonomes Adenom: einzelner Knoten, oft mit vermehrter knoten-internen Durchblutung; die funktionelle Autonomie (Hormonproduktion) lässt sich sonographisch nicht sichern, sondern wird über Laborwerte und gegebenenfalls Szintigraphie beurteilt.

6. Schilddrüsenknoten

Schilddrüsenknoten sind im Erwachsenenalter häufig. Dean und Gharib referieren ultraschall-detektierte Prävalenzen in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung in einer breiten Spannweite mit deutlichem Anstieg im Alter; in einzelnen Kohorten finden sich Werte über 50 Prozent bei älteren Erwachsenen.⁷ Die überwiegende Mehrzahl der Knoten ist gutartig.

In der sonographischen Beschreibung werden Knoten unter anderem nach folgenden Merkmalen charakterisiert:³,⁹

• Echogenität: isoechogen, echoreich, echoarm oder stark echoarm.
• Begrenzung: scharf und glatt versus unscharf und irregulär.
• Form im Querschnitt: breiter als hoch versus höher als breit.
• Verkalkungen: grobschollige oder Rand-Verkalkungen versus punktförmige Mikroverkalkungen.
• Inhalt: rein zystisch (echofrei), solide oder gemischt.

Die Einordnung einzelner Merkmale ist Bestandteil der ärztlichen Beurteilung; standardisierte Klassifikationssysteme (siehe Abschnitt 7) fassen mehrere Merkmale zu einer Risiko-Stratifizierung zusammen.

7. Risiko-Stratifizierung: EU-TIRADS

Für die standardisierte Beurteilung von Schilddrüsenknoten haben sich verschiedene Klassifikationssysteme etabliert. In Europa ist das EU-TIRADS der European Thyroid Association (Russ und Mitarbeitende 2017) das einschlägige System; in Nordamerika ist zudem das ACR-TI-RADS (Tessler und Mitarbeitende 2017) verbreitet.³,⁹

Das EU-TIRADS gliedert Knoten in fünf Kategorien mit jeweiliger geschätzter Wahrscheinlichkeit, dass es sich um einen bösartigen Befund handelt, sowie mit Grössen-Schwellen für die Empfehlung einer Feinnadelpunktion (FNA):³

• EU-TIRADS 1: keine Knoten nachweisbar.
• EU-TIRADS 2 (gutartig): Malignitätswahrscheinlichkeit nahe null Prozent. Eine FNA wird ohne klinischen Sonderanlass nicht empfohlen.
• EU-TIRADS 3 (geringes Risiko): geschätzte Malignitäts- wahrscheinlichkeit etwa zwei bis vier Prozent. FNA üblicherweise ab einer Knotengrösse von mehr als 20 Millimetern erwogen.
• EU-TIRADS 4 (intermediäres Risiko): geschätzte Malignitäts- wahrscheinlichkeit etwa sechs bis siebzehn Prozent. FNA ab mehr als 15 Millimetern empfohlen.
• EU-TIRADS 5 (hohes Risiko): geschätzte Malignitäts- wahrscheinlichkeit etwa 26 bis 87 Prozent. FNA ab mehr als 10 Millimetern empfohlen; bei kleineren Knoten mit Risikomerkmalen ist die Indikationsstellung im Einzelfall zu prüfen.

Die Indikation zur Feinnadelpunktion ist eine ärztliche Einzelfallentscheidung, die neben der EU-TIRADS-Kategorie auch Anamnese, Risikofaktoren (zum Beispiel Bestrahlung in der Kindheit, familiäre Belastung), Verlauf und Patientenpräferenz berücksichtigt.

Die zytologische Befundung des Punktionsmaterials erfolgt nach einem standardisierten System, dem Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (zweite Revision 2017), das die Befunde von „nicht-diagnostisch" (Bethesda I) bis „maligne" (Bethesda VI) gliedert und für jede Kategorie eine Schätzung des Malignitätsrisikos und ein klinisches Vorgehen vorschlägt.¹⁰

8. Grenzen der Sonographie

Die Sonographie hat in der Schilddrüsen-Diagnostik systembedingte Grenzen:¹,²,⁹

• Sie zeigt die Struktur, nicht die Funktion. Eine sonographisch unauffällige Schilddrüse schliesst eine Funktionsstörung nicht aus; die Funktionsbeurteilung erfolgt laborchemisch (TSH, fT4, gegebenenfalls fT3).
• Sie kann gutartige und bösartige Knoten zu einem grossen Teil nach Risikomerkmalen einordnen, aber nicht sicher unterscheiden. Die abschliessende Klärung erfordert in den dafür vorgesehenen Konstellationen eine Feinnadelpunktion mit zytologischer Befundung.¹⁰
• Sie kann die funktionelle Autonomie eines Knotens nicht belegen; diese wird über Laborwerte und gegebenenfalls über eine Schilddrüsen-Szintigraphie eingeordnet.
• Retrosternale Anteile der Schilddrüse sind sonographisch nicht oder nur eingeschränkt einsehbar; in solchen Konstellationen kann eine Computertomographie oder Magnetresonanztomographie notwendig sein.
• Sehr kleine Knoten (im Bereich weniger Millimeter) können unterhalb der Auflösungsgrenze liegen; die Befundqualität ist zudem geräte- und untersucher-abhängig.

Sonographie und laborchemische Funktionsdiagnostik ergänzen einander. Die ärztliche Beurteilung führt beide zu einem Gesamtbild zusammen.

9. Zusammenfassung

Die Sonographie ist die zentrale Bildgebung der Schilddrüse. Sie liefert Informationen zu Grösse, Struktur, Knoten, Zysten und Durchblutung, sagt aber nichts über die Funktion aus. Volumetrie mit der Brunn-Formel ist etabliert; die geläufigen Obergrenzen von etwa 18 ml bei Frauen und 25 ml bei Männern sind alters-, gewichts- und iodversorgungsabhängig. Eine diffus echoarme, inhomogene Schilddrüse ist mit autoimmuner Genese assoziiert; die Diagnose wird ärztlich im Gesamtbild aus Klinik, Laborbefunden und Sonographie gestellt.

Für die Befundung von Knoten ist in Europa das EU-TIRADS-System etabliert; die Indikation zur Feinnadelpunktion richtet sich nach Kategorie und Grösse. Sonographische Risikomerkmale ersetzen keine ärztliche Einzelfallbeurteilung, und einzelne Tabellen-Kriterien sind nicht für die Selbstklassifikation eines Befundes geeignet.

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Dieser Artikel dient der allgemeinen wissenschaftlichen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnose. Bei Beschwerden, bestehenden Erkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit oder paralleler Medikamenteneinnahme ist eine ärztliche Abklärung erforderlich. Nahrungsergänzungsmittel können Neben- und Wechselwirkungen haben.

Quellenverzeichnis

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2. Gharib H, Papini E, Garber JR, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules — 2016 Update. Endocr Pract. 2016;22(5):622-639. DOI: 10.4158/EP161208.GL.
3. Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, Durante C, Ngu R, Leenhardt L. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J. 2017;6(5):225-237. DOI: 10.1159/000478927.
4. Brunn J, Block U, Ruf G, Bos I, Kunze WP, Scriba PC. Volumetrische Analyse der Schilddrüsenlappen mittels Real-time-Sonographie. Dtsch Med Wochenschr. 1981;106(41): 1338-1340. DOI: 10.1055/s-2008-1070506.
5. Gutekunst R, Becker W, Hehrmann R, Olbricht T, Pfannenstiel P. Ultraschalldiagnostik der Schilddrüse. Dtsch Med Wochenschr. 1988;113(27):1109-1112. DOI: 10.1055/s-2008-1067777.
6. Pedersen OM, Aardal NP, Larssen TB, Varhaug JE, Myking O, Vik-Mo H. The value of ultrasonography in predicting autoimmune thyroid disease. Thyroid. 2000;10(3):251-259. DOI: 10.1089/thy.2000.10.251.
7. Dean DS, Gharib H. Epidemiology of thyroid nodules. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2008;22(6):901-911. DOI: 10.1016/j.beem.2008.09.019.
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9. Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol. 2017;14(5): 587-595. DOI: 10.1016/j.jacr.2017.01.046.
10. Cibas ES, Ali SZ. The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2017;27(11):1341-1346. DOI: 10.1089/thy.2017.0500.