Schilddrüse und Schwangerschaft: Physiologie, Leitlinien und Studienlage

Die Schilddrüse durchläuft in Schwangerschaft und Stillzeit substantielle physiologische Veränderungen. Eine Hypothyreose einschliesslich ihrer autoimmunen Form (Hashimoto-Thyreoiditis) sowie eine Schilddrüsenautoimmunität ohne manifeste Funktionsstörung sind in epidemiologischen Daten mit einem erhöhten Risiko für ungünstige Schwangerschaftsverläufe assoziiert.¹,² Die internationale Referenzgrundlage für die Diagnostik und Behandlung schilddrüsenbezogener Veränderungen in Schwangerschaft und Postpartum-Phase ist die 2017 publizierte Leitlinie der American Thyroid Association (Alexander et al. 2017).¹

Dieser Artikel fasst die physiologischen Grundlagen, die für die Schwangerschaft beschriebenen TSH-Referenzbereiche, die randomisierte Evidenz zur Levothyroxin-Steuerung in der Schwangerschaft sowie die Postpartum-Thyreoiditis sachlich zusammen. Indikation, Schwellenwerte, Dosisentscheidungen und Verlaufskontrollen sind Gegenstand der ärztlichen Mitbetreuung der Schwangerschaft und werden hier nicht in Form konkreter Empfehlungen referiert.

1. Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft

In der Frühschwangerschaft steigt die Konzentration des humanen Choriongonadotropins (hCG) stark an. hCG hat eine strukturelle Ähnlichkeit mit TSH und stimuliert die Schilddrüse über den TSH-Rezeptor. Die TSH-Konzentration der Mutter sinkt charakteristisch im ersten Trimester ab, während fT4 vorübergehend ansteigen kann.³ Östrogenbedingt nimmt die Konzentration des Thyroxin-bindenden Globulins (TBG) zu, was den Gesamtbedarf an Schilddrüsenhormonen erhöht. Die Schilddrüse einer gesunden schwangeren Person steigert die Hormonproduktion in der ersten Schwangerschaftshälfte um eine Grössenordnung, die in der Literatur mit etwa einem Viertel bis zur Hälfte der Ausgangsproduktion beschrieben wird.¹,³

In den ersten Wochen ist der Fetus auf die mütterliche T4-Versorgung angewiesen. Die fetale Schilddrüse beginnt erst um die zwölfte Schwangerschaftswoche mit einer relevanten Hormonproduktion. Schilddrüsenhormone der Mutter sind in dieser Phase für die fetale neurokognitive Entwicklung von Bedeutung.¹

2. TSH-Referenzbereiche in der Schwangerschaft

Die ATA-Leitlinie 2017 (Alexander et al.) empfiehlt für die Schwangerschaft einen populationsspezifischen TSH-Referenzbereich, der idealerweise lokal aus einer schwangeren Vergleichspopulation abgeleitet wird. Liegt ein solcher lokaler Referenzbereich nicht vor, ist eine Obergrenze in der Grössenordnung von rund 4,0 mU/L ein in der Leitlinie genannter pragmatischer Anhaltspunkt. Damit hat die ATA-Leitlinie 2017 die strikten Schwellenwerte der älteren ATA-Leitlinie 2011 (Stagnaro-Green et al., insbesondere die „< 2,5 mU/L im ersten Trimester"-Schwelle) bewusst revidiert.¹,⁴

Im ersten Trimester ist eine niedrigere TSH-Konzentration physiologisch (siehe Abschnitt 1); im zweiten und dritten Trimester nähert sich der Referenzbereich wieder dem nicht-schwangeren Bereich an. Eine TSH-Bestimmung erfolgt nach den Leitlinien gemeinsam mit der Beurteilung des fT4 und gegebenenfalls der TPO-Antikörper.¹,⁵

3. Hypothyreose in der Schwangerschaft

Manifeste Hypothyreose

Eine manifeste Hypothyreose der Mutter (TSH erhöht, fT4 erniedrigt) ist in epidemiologischen Daten mit einem erhöhten Risiko für Fehlgeburt, Frühgeburt, Schwangerschafts-Hypertonie und für eine beeinträchtigte neurokognitive Entwicklung des Kindes assoziiert.¹,² Eine Levothyroxin-Substitution ist in dieser Konstellation international konsentierter Standard und Gegenstand der ärztlichen Steuerung.¹

Subklinische Hypothyreose

Bei einer subklinischen Hypothyreose (TSH erhöht, fT4 noch im Referenzbereich) ist die Behandlungsindikation in der Schwangerschaft heterogener. Die ATA-Leitlinie 2017 differenziert nach Höhe des TSH, nach dem TPO-AK-Status und nach der klinischen Situation. Bei positiven TPO-AK und einem TSH oberhalb des schwangerschaftsspezifischen Referenzbereichs wird in der Leitlinie eine Substitution erwogen oder empfohlen; bei negativen TPO-AK und nur leicht erhöhtem TSH ist die Indikationsstellung zurückhaltender.¹

Negro et al. (2006, prospektive Interventionsstudie an euthyreoten Schwangeren mit positiven TPO-AK, n = 115 unter Levothyroxin, n = 57 ohne Substitution gegenüber einer TPO-AK-negativen Vergleichsgruppe) berichteten unter Levothyroxin eine niedrigere Rate von Fehlgeburten und Frühgeburten als ohne Substitution.⁶ Die Studie ist nicht placebo-kontrolliert und ihre direkten Implikationen für die Praxis sind in den Folge-Leitlinien unterschiedlich gewichtet worden.

Schilddrüsen-Autoimmunität bei euthyreoter Konstellation

Thangaratinam et al. (2011, systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse, 31 Studien, 12 126 Frauen) zeigten, dass das Vorliegen mütterlicher Schilddrüsen-Autoantikörper auch bei euthyreoter Konstellation mit einem erhöhten Risiko für Fehlgeburten und Frühgeburten assoziiert ist. In Kohortenstudien betrug die Odds Ratio für Fehlgeburten 3,90; auch das Risiko für Frühgeburten war erhöht.⁷ Die Daten sind beobachtende Assoziation und beruhen auf heterogenen Einzelstudien; eine kausale Interpretation und die daraus abgeleitete Therapieentscheidung gehören in die ärztliche Beurteilung.

4. Bestehende Hypothyreose und Schwangerschaftseintritt

Bei vorbestehender Hypothyreose unter Levothyroxin-Substitution steigt der Bedarf nach Schwangerschaftseintritt regelhaft an. Yassa et al. (2010, THERAPY-Studie, n = 48 schwangere Patientinnen mit vorbestehender Hypothyreose, randomisiert auf zwei Strategien einer frühen Dosisanpassung in der frühen Schwangerschaft) berichteten, dass eine Anpassung in einer Grössenordnung von rund zwei zusätzlichen Wochendosen den TSH-Anstieg in der frühen Schwangerschaft in einem Teil der Fälle abfedert.⁸ Die ATA-Leitlinie 2017 nennt eine frühzeitige Anpassung der Levothyroxin-Dosis nach Eintritt der Schwangerschaft als Standardvorgehen; Höhe, Zeitpunkt und Frequenz der Anpassung sowie das Monitoring sind Gegenstand der ärztlichen Steuerung im Einzelfall.¹

Levothyroxin ist ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel; die Indikation, die Dosierung und die Steuerung in der Schwangerschaft gehören ausschliesslich in die ärztliche Behandlung. Pauschale Faustregeln zu Dosissprüngen oder Kontrollintervallen werden in diesem Artikel nicht referiert.

5. Hashimoto-Thyreoiditis und Schwangerschaft

Die Hashimoto-Thyreoiditis ist die häufigste Ursache einer Hypothyreose in jodversorgten Regionen.⁹ In der Schwangerschaft sind drei Konstellationen relevant:¹,⁷

• bestehende Hypothyreose unter Levothyroxin-Substitution (siehe Abschnitt 4);
• subklinische Hypothyreose mit TPO-AK-Positivität (siehe Abschnitt 3);
• euthyreote Konstellation mit positiver Antikörperlage.

Für die euthyreote Konstellation mit positiven TPO-AK zeigen Thangaratinam et al. 2011 die genannten beobachtenden Risikoassoziationen.⁷ Die Frage einer prophylaktischen Levothyroxin-Gabe in dieser Situation ist Gegenstand der laufenden wissenschaftlichen Diskussion und wird in den Leitlinien nicht einheitlich beantwortet.

Die Frage einer zusätzlichen Mikronährstoff-Supplementierung (insbesondere Jod und Selen) bei Hashimoto-Thyreoiditis in der Schwangerschaft ist nicht pauschal zu beantworten. Bei Hashimoto kann die Schilddrüse auf eine zusätzliche Jodzufuhr empfindlicher reagieren als die gesunde Schilddrüse (siehe Schwester-Artikel zu Jod). Endokrinologische Fachgesellschaften empfehlen in dieser Patientengruppe keine pauschale zusätzliche Supplementierung über den allgemeinen schwangerschaftsspezifischen Bedarf hinaus; die Beurteilung erfolgt durch das behandelnde ärztliche Fachpersonal.

6. Jodversorgung in der Schwangerschaft

Schilddrüsenhormone enthalten Jod als integralen Baustein. In Schwangerschaft und Stillzeit ist der Jodbedarf gegenüber dem nicht-schwangeren Zustand erhöht. Behördliche und fachgesellschaftliche Referenzwerte für die Allgemeinbevölkerung:

• EFSA (2014): Adequate Intake (AI) für schwangere und stillende Personen 200 µg Jod pro Tag.¹⁰
• WHO (2007): Empfohlene Tageszufuhr für Schwangere und Stillende 250 µg pro Tag.¹¹
• EFSA, Tolerable Upper Intake Level (UL): 600 µg Jod pro Tag für Erwachsene; in Schwangerschaft und Stillzeit derselbe Wert.¹²

Diese Werte gelten für die Allgemeinbevölkerung. Bei einer bestehenden autoimmunen Schilddrüsenerkrankung — einschliesslich Hashimoto-Thyreoiditis — ist die individuelle Jodversorgung Gegenstand der ärztlichen Beurteilung. Sowohl Jodmangel als auch eine länger andauernd sehr hohe Jodzufuhr sind in epidemiologischen Daten mit Schilddrüsenerkrankungen verbunden; Zimmermann und Boelaert (2015) beschreiben die Beziehung als U-förmig.¹³

7. Postpartum-Thyreoiditis

Die Postpartum-Thyreoiditis ist eine im ersten Jahr nach der Geburt auftretende Entzündung der Schilddrüse mit häufig biphasischem Verlauf (initial häufig hyperthyreote Phase, anschliessend hypothyreote Phase, oft mit anschliessender Normalisierung der Schilddrüsenfunktion). Stagnaro-Green (2012, narrative Übersichtsarbeit) referiert eine Häufigkeit in der Grössenordnung von etwa 5 bis 10 Prozent in unselektierten Kohorten.¹⁴

Wesentliche Risikofaktoren sind positive TPO-Antikörper vor oder in der Frühschwangerschaft (in mehreren Erhebungen ein mehrfach erhöhtes Risiko gegenüber TPO-AK-negativen Frauen), Typ-1- Diabetes und eine durchgemachte Postpartum-Thyreoiditis in einer früheren Schwangerschaft.¹⁴ Eine relevante Untergruppe der Betroffenen entwickelt im längeren Verlauf eine bleibende Hypothyreose; in der Literatur wird der Anteil mit etwa 20 bis 40 Prozent in unterschiedlichen Erhebungen angegeben.¹⁴

Die Symptome der hypothyreoten Phase überlappen mit nicht- schilddrüsen-spezifischen Befunden der Postpartum-Phase (Erschöpfung, Stimmungsveränderungen) und werden klinisch nicht selten anders zugeordnet. Eine ärztliche Verlaufskontrolle der Schilddrüsenparameter im Jahr nach der Geburt ist insbesondere bei Frauen mit positiven TPO-AK in den internationalen Leitlinien adressiert; Frequenz und Umfang gehören in die ärztliche Steuerung.¹,¹⁴

8. Stillzeit und Levothyroxin

Levothyroxin geht nur in geringen Mengen in die Muttermilch über und ist in der Stillzeit eine etablierte Substitution; die Indikation, die Dosis und die Steuerung gehören in die ärztliche Behandlung.¹

9. Zusammenfassung

Schilddrüse und Schwangerschaft sind eng verbunden. Die mütterliche Hormonproduktion nimmt zu, die TSH-Konzentration sinkt im ersten Trimester physiologisch ab. Eine manifeste Hypothyreose ist in epidemiologischen Daten mit ungünstigen Schwangerschaftsverläufen assoziiert und wird substituiert; die Indikation einer Substitution bei subklinischer Hypothyreose und bei euthyreoter Konstellation mit positiven TPO-Antikörpern ist heterogener und Gegenstand der ärztlichen Einzelfallbeurteilung. Bei vorbestehender Hypothyreose steigt der Levothyroxin-Bedarf nach Schwangerschaftseintritt regelhaft an; die Anpassung erfolgt ärztlich. Die ATA-Leitlinie 2017 (Alexander et al.) ist die zentrale Referenz, die die strengeren Schwellenwerte der ATA-Leitlinie 2011 ausdrücklich revidiert hat. In der Postpartum-Phase ist mit einer Postpartum- Thyreoiditis bei rund 5 bis 10 Prozent der Frauen zu rechnen; bei positiven TPO-Antikörpern und in der Hashimoto-Konstellation ist das Risiko deutlich erhöht. Konkrete Schwellenwerte, Dosisangaben und Kontrollintervalle gehören in die ärztliche Mitbetreuung der Schwangerschaft und werden in diesem Artikel nicht in Form konkreter Empfehlungen genannt.

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Dieser Artikel dient der allgemeinen wissenschaftlichen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnose. Bei Beschwerden, bestehenden Erkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit oder paralleler Medikamenteneinnahme ist eine ärztliche Abklärung erforderlich. Nahrungsergänzungsmittel können Neben- und Wechselwirkungen haben.

Quellenverzeichnis

1. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315-389. DOI: 10.1089/thy.2016.0457.
2. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Subclinical hypothyroidism in the infertile female population: a guideline. Fertil Steril. 2015;104(3):545-553. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2015.05.028.
3. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology. Endocr Rev. 1997;18(3):404-433. DOI: 10.1210/edrv.18.3.0300.
4. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid. 2011;21(10):1081-1125. DOI: 10.1089/thy.2011.0087.
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7. Thangaratinam S, Tan A, Knox E, Kilby MD, Franklyn J, Coomarasamy A. Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evidence. BMJ. 2011;342:d2616. DOI: 10.1136/bmj.d2616. PMID 21558126.
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