Erhöhte Leberwerte bei Hashimoto

Erhöhte Leberwerte sind ein häufiger Laborbefund. Bei Personen mit Hashimoto-Thyreoiditis kommen mehrere voneinander unabhängige Ursachen gleichzeitig in Betracht. Welche Konstellation der Werte vorliegt und in welchem Schweregrad sie ausgeprägt ist, ist für die ärztliche Einordnung relevanter als die isolierte Höhe einzelner Werte.

Dieser Artikel beschreibt, welche pathophysiologischen Verbindungen zwischen einer autoimmunen Schilddrüsenerkrankung und der Leber in der Literatur dokumentiert sind, welche differentialdiagnostischen Felder bei erhöhten Leberwerten und gleichzeitig bestehender Hashimoto- Thyreoiditis bedacht werden und welche Lebensstil-Faktoren in den einschlägigen Leitlinien zur metabolisch-assoziierten Steatose- Lebererkrankung (Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease, MASLD; vormals nichtalkoholische Fettlebererkrankung, NAFLD) benannt werden. Diagnostik und Therapie gehören in die ärztliche Versorgung.

1. Hintergrund: Schilddrüse und Leber

Schilddrüsenhormone wirken auf nahezu jedes Stoffwechselgewebe und beeinflussen den hepatischen Lipid- und Cholesterinstoffwechsel unmittelbar.¹ Eine manifeste Hypothyreose kann mit erhöhten LDL- Cholesterin-Werten und einer veränderten hepatischen Lipidverarbeitung verbunden sein.¹ Diese Veränderungen erklären, warum eine Schilddrüsenfunktionsstörung im Differentialdiagnose-Spektrum eines auffälligen hepatischen Befundes klinisch berücksichtigt wird.²

Eine vertiefende Darstellung der Wechselbeziehung zwischen Hypothyreose und MASLD findet sich im Schwester-Artikel der Wissensdatenbank; das Krankheitsbild Hashimoto-Thyreoiditis ist im zugehörigen Hashimoto-Artikel beschrieben.

2. Die wichtigsten Laborparameter

Im klinischen Alltag stehen unter dem Sammelbegriff „Leberwerte" mehrere Parameter, die unterschiedliche Aussagen erlauben.³

• Alanin-Aminotransferase (ALT, früher GPT). Vor allem in den Leberzellen lokalisiert und ein sensitiver Marker einer hepatozellulären Schädigung.
• Aspartat-Aminotransferase (AST, früher GOT). Nicht leberspezifisch, kommt auch in Herz- und Skelettmuskel sowie in Erythrozyten vor.
• gamma-Glutamyl-Transferase (GGT). Häufig erhöht bei Erkrankungen der Gallenwege und als unspezifischer hepatobiliärer Belastungs- Marker.
• Alkalische Phosphatase (AP, ALP). Erhöht insbesondere bei cholestatischen Erkrankungen sowie bei Knochenerkrankungen.
• Bilirubin. Ein Anstieg ist sichtbar als Gelbsucht (Ikterus) und weist auf eine Störung des Bilirubin-Stoffwechsels oder der Galleabflusswege hin.
• Albumin und Gerinnungsparameter (Quick-Wert, INR). Marker der Leberleistung; ein Abfall deutet auf eine eingeschränkte Syntheseleistung hin.

Die Aminotransferasen ALT, AST und die GGT sind die am häufigsten bestimmten Parameter. Ein Normalbefund schließt eine relevante Lebererkrankung nicht aus; die Höhe der Werte korreliert nicht direkt mit dem histologischen Schweregrad.⁴

3. Differentialdiagnostische Felder bei Hashimoto-Thyreoiditis

Erhöhte Leberwerte können bei Hashimoto-Thyreoiditis aus unterschiedlichen Ursachen entstehen, die einzeln oder in Kombination vorliegen. Welche Konstellation in welchem Fall zutrifft, ist ärztlich abzuklären.

3.1 Metabolisch-assoziierte Steatose-Lebererkrankung (MASLD)

MASLD ist in den meisten Erwachsenenpopulationen die häufigste chronische Lebererkrankung und in der Routinediagnostik die häufigste Ursache asymptomatisch erhöhter Aminotransferasen.⁵ Hypothyreose und MASLD teilen mehrere Risikofaktoren — Adipositas, Insulinresistenz, Dyslipidämie und das metabolische Syndrom —, und eine erhöhte MASLD-Prävalenz bei Personen mit Hypothyreose ist in Meta-Analysen dokumentiert.⁶,⁷ Aus diesen Daten lässt sich eine Kausalität nicht ableiten; die methodische Heterogenität der eingeschlossenen Studien ist beträchtlich.

3.2 Hypothyreose-bezogene Veränderungen

Eine manifeste Hypothyreose kann mit unspezifischen Veränderungen hepatobiliärer Laborwerte einhergehen, ohne dass eine eigenständige Lebererkrankung vorliegt.¹,² Bei isolierter AST-Erhöhung ist daneben ein muskulärer Ursprung im Sinne einer Hypothyreose-assoziierten Myopathie zu erwägen.³

3.3 Komorbidität mit anderen Autoimmunerkrankungen

Hashimoto-Thyreoiditis tritt überproportional häufig zusammen mit weiteren organspezifischen Autoimmunerkrankungen auf.⁸ Im Bereich der Leber sind zwei Entitäten besonders relevant:

• Autoimmunhepatitis (Autoimmune Hepatitis, AIH). Eine chronisch-entzündliche Lebererkrankung mit charakteristischen serologischen Markern (insbesondere antinukleäre Antikörper, ANA; Antikörper gegen glatte Muskulatur, SMA; gegebenenfalls LKM-1- Antikörper) und einer in der Regel erhöhten Immunglobulin-G- Konzentration.⁹ Eine Komorbidität mit autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen ist in Beobachtungsstudien dokumentiert.⁹ Diagnostik und Therapie folgen der EASL-Leitlinie und sind ärztliche Aufgabe.
• Primär biliäre Cholangitis (Primary Biliary Cholangitis, PBC). Eine cholestatische Lebererkrankung mit typischer Erhöhung der alkalischen Phosphatase und der gamma-Glutamyl-Transferase und hoher Prävalenz antimitochondrialer Antikörper (AMA).¹⁰ Eine Komorbidität mit autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen ist in der Literatur ebenfalls beschrieben.¹⁰

3.4 Zöliakie

Die Assoziation zwischen autoimmuner Schilddrüsenerkrankung und Zöliakie ist in einer Meta-Analyse mit einer biopsie-bestätigten Zöliakie-Prävalenz von 1,6 Prozent (95-%-Konfidenzintervall 1,3–1,9) in der Gruppe der Personen mit autoimmuner Schilddrüsenerkrankung dokumentiert.¹¹ Eine Zöliakie kann mit Veränderungen hepatobiliärer Laborwerte einhergehen. Indikation und Form einer Zöliakie-Diagnostik sind ärztliche Aufgabe.

3.5 Medikamentös oder substanzbedingt induzierte Leberschädigung

Eine Reihe von Medikamenten und Substanzen kann hepatobiliäre Laborwerte verändern; in einer prospektiven US-amerikanischen Kohorte mit 899 dokumentierten Fällen waren Antibiotika und Antiepileptika die häufigsten auslösenden Substanzklassen.¹² Auch nichtsteroidale Antirheumatika, einzelne Schmerzmittel in hoher Dosierung, Statine sowie pflanzliche und ergänzende Präparate werden in diesem Kontext beschrieben. Eine Veränderung oder Pause einer verordneten Medikation ist ärztlich zu entscheiden.

3.6 Weitere Ursachen unabhängig von Hashimoto

Erhöhte Leberwerte können in Hashimoto-Kohorten ebenso wie in der Allgemeinbevölkerung Folge weiterer Erkrankungen sein, die nicht spezifisch mit der Schilddrüse zusammenhängen: chronische Virushepatitiden (insbesondere Hepatitis B und C), alkoholbedingte Lebererkrankung, hereditäre Stoffwechselerkrankungen (Hämochromatose, Morbus Wilson, Alpha-1-Antitrypsin-Mangel) sowie nicht-hepatische Ursachen einer AST-Erhöhung wie Muskeltrauma und intensive körperliche Anstrengung.³,⁴

4. Konstellationen der Leberwerte

Die Befundkonstellation kann erste Hinweise auf die Ursachenkategorie geben und ist Teil der ärztlichen Beurteilung.³,⁴

• Eine im Verhältnis zu AST stärker erhöhte ALT mit nur mäßiger Auslenkung der Werte ist häufig bei einer Steatose-bedingten Schädigung beschrieben.
• Eine ausgeprägte Erhöhung beider Aminotransferasen kann auf eine akute hepatozelluläre Schädigung hinweisen, einschließlich einer Autoimmunhepatitis oder einer Virushepatitis; die diagnostische Einordnung erfolgt durch Serologie und gegebenenfalls weiterführende Diagnostik.⁹
• Eine isolierte Erhöhung von AP und GGT spricht eher für eine cholestatische Konstellation, im Hashimoto-Kontext einschließlich einer primär biliären Cholangitis.¹⁰
• Eine isolierte AST-Erhöhung ohne paralleles ALT-Plus kann auf einen muskulären Ursprung hindeuten.³

Diese Muster sind orientierend, nicht diagnostisch; die Indikation zu weiterführenden Untersuchungen und deren Interpretation bleiben ärztliche Aufgabe.

5. Vorgehen bei erhöhten Leberwerten

Die ACG-Leitlinie (Kwo et al. 2017) und die britische Gut-Leitlinie (Newsome et al. 2018) empfehlen bei erstmals oder anhaltend auffälligen Leberenzymen eine strukturierte ärztliche Abklärung.³,⁴ Sie umfasst typischerweise eine Anamnese (Alkoholkonsum, Medikamentenanamnese, Risikofaktoren), eine erweiterte Labordiagnostik (unter anderem Hepatitis-B- und -C-Serologie, Ferritin und Transferrin-Sättigung, gegebenenfalls Autoantikörper und Immunglobuline) und eine Beurteilung der Leber-Morphologie mittels Sonographie. Bei erhöhtem Risiko einer Leberfibrose schließt sich die nichtinvasive Risikobewertung mit dem Fibrosis-4-Index und gegebenenfalls eine transiente Elastographie an, wie sie auch in der EASL-EASD-EASO-Leitlinie 2024 für die MASLD-Versorgung beschrieben wird.⁵

Eine zeitnahe ärztliche Vorstellung ist in den Leitlinien insbesondere bei stark erhöhten Werten, klinischen Zeichen einer Lebererkrankung (Ikterus, anhaltende rechtsseitige Oberbauch- beschwerden, ausgeprägte Müdigkeit, Aszites, Hautjucken), bei positiven Autoantikörper-Befunden, bei begleitenden kardiometabolischen Risikofaktoren oder bei unklarer Ursache beschrieben.³,⁴

6. Lebensstil-Faktoren bei MASLD

Für mehrere Lebensstil-Faktoren liegen Studiendaten mit Bezug zu Leberenzymen und histologischen MASLD-Parametern vor; sie sind in der EASL-EASD-EASO-Leitlinie zur MASLD-Versorgung referiert.⁵ Dieser Abschnitt referiert die Studienlage sachlich und ist keine Verzehr- oder Therapieempfehlung an die Leserschaft.

6.1 Körpergewicht

Eine systematische Übersicht und Meta-Analyse (Koutoukidis et al. 2021, 43 Studien, n = 2 809) beschrieb über das Ausmaß des Gewichtsverlusts hinweg eine graduelle Reduktion des intrahepatischen Triglyzeridgehalts, des ALT-Werts und histologischer Parameter bei NAFLD.¹³ In einer prospektiven Kohortenstudie an 293 Patientinnen und Patienten mit histologisch gesicherter NASH (Vilar-Gomez et al. 2015) waren ab etwa 3 bis 5 Prozent Gewichtsverlust eine Reduktion des Leberfetts und ab etwa 7 Prozent weitere Verbesserungen mehrerer histologischer Parameter beschrieben.¹⁴

6.2 Körperliche Aktivität

Die EASL-EASD-EASO-Leitlinie 2024 nennt in Anlehnung an die WHO-Empfehlungen 150 bis 300 Minuten moderate oder 75 bis 150 Minuten intensive körperliche Aktivität pro Woche, ergänzt um zwei muskelkräftigende Trainingseinheiten, als Bewegungsumfang für Erwachsene.⁵ Eine systematische Übersicht und Meta-Analyse randomisierter kontrollierter Studien (Hejazi und Hackett 2023) beschrieb in dieser Population Verbesserungen von ALT, AST und Surrogatmarkern der Insulinresistenz unter strukturierten Bewegungsprogrammen.¹⁵

6.3 Ernährungsmuster

Die EASL-EASD-EASO-Leitlinie 2024 und das AGA Clinical Practice Update 2021 beschreiben für Personen mit MASLD ein Ernährungsmuster mediterraner Prägung — hoher Anteil an Gemüse, Obst, Hülsenfrüchten, Nüssen, Vollkornprodukten, Olivenöl und Fisch; geringer Anteil an rotem und verarbeitetem Fleisch, an gesättigten Fetten und an zugesetzten Zuckern, insbesondere Fruktose aus Softdrinks — als studiengestütztes Ernährungsmuster.⁵,¹⁶

6.4 Alkohol

Alkohol ist ein etablierter Trigger einer Leberschädigung. Die EASL-EASD-EASO-Leitlinie empfiehlt im MASLD-Kontext eine Begrenzung beziehungsweise Vermeidung des Alkoholkonsums, da Alkohol als zusätzliche hepatische Belastung wirkt und die Fibrose-Progression beschleunigen kann.⁵ Eine patientenindividuelle Empfehlung gehört in die ärztliche Beurteilung.

7. Schilddrüsenfunktion und Verlaufskontrolle

Die Standardtherapie einer manifesten Hypothyreose ist die Substitution mit Levothyroxin nach gewichtsadaptierter Einstellung und unter laborchemischer Kontrolle.¹⁷ Bei Personen mit Hashimoto- Thyreoiditis und gleichzeitig erhöhten Leberwerten ist die Überprüfung der Schilddrüseneinstellung üblicher Bestandteil der ärztlichen Abklärung; ob eine Optimierung der Substitution hepatobiliäre Parameter beeinflusst, ist nicht durch randomisierte Endpunktstudien belegt. Eine konkrete TSH-Zielsetzung und die Therapieführung sind ärztliche Aufgabe.

8. Zusammenfassung

Erhöhte Leberwerte sind bei Hashimoto-Thyreoiditis nicht selten und können mehrere Ursachen gleichzeitig haben: eine metabolisch- assoziierte Steatose-Lebererkrankung als häufigste Differential- diagnose, eine Hypothyreose-bezogene Veränderung der Leberwerte, eine Komorbidität mit anderen organspezifischen Autoimmun- erkrankungen — insbesondere einer Autoimmunhepatitis oder einer primär biliären Cholangitis —, eine Zöliakie sowie medikamenten- und substanzbedingte Effekte. Welche Ursache im Einzelfall vorliegt, ist ärztlich abzuklären. Die diagnostische Einordnung folgt den einschlägigen Leitlinien (Kwo et al. 2017, Newsome et al. 2018, EASL-EASD-EASO 2024); für Personen mit gesicherter MASLD sind Gewichtsmanagement, mediterrane Ernährungsweise, regelmäßige körperliche Aktivität und Begrenzung des Alkoholkonsums die in den Leitlinien benannten Bausteine.

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Dieser Artikel dient der allgemeinen wissenschaftlichen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnose. Bei Beschwerden, bestehenden Erkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit oder paralleler Medikamenteneinnahme ist eine ärztliche Abklärung erforderlich. Nahrungsergänzungsmittel können Neben- und Wechselwirkungen haben.

Quellenverzeichnis

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