Leber und Schilddrüse: physiologische Verbindungen und Lebensstil-Faktoren

Die Leber und die Schilddrüse stehen in mehreren wechselseitigen Stoffwechselbeziehungen. Schilddrüsenhormone beeinflussen die hepatische Lipid- und Cholesterinverarbeitung, und umgekehrt beeinflusst die Leber den Stoffwechsel der Schilddrüsenhormone selbst — als Ort der peripheren T4-zu-T3-Konversion und als Ort der Konjugation und biliären Ausscheidung von Hormonmetaboliten.¹,²

Dieser Artikel beschreibt die wichtigsten physiologischen Verbindungspunkte zwischen den beiden Organen, ordnet die Frage der Levothyroxin-Resorption ein und fasst die in den Leitlinien zur metabolisch-assoziierten Steatose-Lebererkrankung (Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease, MASLD; vormals nichtalkoholische Fettlebererkrankung, NAFLD) referierten Lebensstil-Bausteine zusammen. Für die pathophysiologische Wechselbeziehung Hypothyreose–MASLD im Detail wird auf den Schwester-Artikel zur Hypothyreose und MASLD verwiesen; für die Differentialdiagnostik erhöhter Leberwerte bei Hashimoto-Thyreoiditis auf den entsprechenden Schwester-Artikel.

1. Wirkung der Schilddrüsenhormone auf die Leber

Triiodthyronin (T3) wirkt über den Schilddrüsenhormonrezeptor, vor allem die in der Leber dominierende Beta-Isoform (TR-beta), auf eine Vielzahl hepatischer Gene des Lipid- und Cholesterinstoffwechsels.¹ Dazu zählen die Modulation der mitochondrialen Beta-Oxidation, die Beeinflussung der De-novo-Lipogenese, die Beteiligung am VLDL-Export aus der Leber, die Regulation der LDL-Rezeptor-Expression und damit der Cholesterin-Clearance sowie eine Modulation der Gallensäuresynthese.¹

Klinisch zeigt sich dieser Zusammenhang am deutlichsten bei manifester Hypothyreose: typische laborchemische Konstellationen umfassen erhöhte Werte des Gesamt- und LDL-Cholesterins; die hepatische Lipidverarbeitung ist gegenüber dem euthyreoten Zustand verändert.¹ Die quantitative Bedeutung dieser Veränderungen für die Entstehung einer Lebersteatose beim Menschen ist Gegenstand laufender Forschung.

2. Wirkung der Leber auf den Schilddrüsenhormonstoffwechsel

2.1 Periphere T4-zu-T3-Konversion und Deiodase 1

Die intrazelluläre Verfügbarkeit von T3 wird nicht allein durch die zirkulierenden Hormonspiegel bestimmt, sondern auch durch die gewebespezifischen Deiodasen (D1, D2, D3).² Die Leber exprimiert die Deiodase 1 (DIO1) in hoher Aktivität und liefert einen relevanten Beitrag zur peripheren T4-zu-T3-Konversion.² Ein gesicherter klinischer Mechanismus, der bei MASLD zu einer messbaren peripheren T3-Erniedrigung mit eigenständigem Krankheitswert führt, ist in der Literatur bislang nicht etabliert.²

2.2 Transportproteine und biliäre Ausscheidung

Die Leber synthetisiert mehrere Transportproteine für Schilddrüsenhormone, darunter Thyroxin-bindendes Globulin (TBG), Transthyretin und Albumin.¹ Sie ist zudem der wichtigste Ort der Konjugation von Schilddrüsenhormonen mit Glucuronsäure und Sulfat; die konjugierten Metaboliten werden in die Galle ausgeschieden und entweder enterohepatisch zurückgewonnen oder fäkal eliminiert.¹

3. Levothyroxin-Resorption und gastrointestinale Begleitumstände

Die orale Bioverfügbarkeit von Levothyroxin liegt bei nüchterner Einnahme nach Literaturangaben in einer Grössenordnung von rund 70 bis 80 Prozent.³ Sie ist gegenüber einer Reihe von Begleitumständen empfindlich. Die Übersicht von Liwanpo und Hershman (2009) führt unter anderem auf:³

• Nahrungs- und Getränke-Effekte. Eine zeitgleiche Einnahme mit Mahlzeiten, mit Kaffee oder mit hohem Ballaststoffgehalt kann die Resorption vermindern; üblich ist die Einnahme nüchtern mit zeitlichem Abstand zur ersten Mahlzeit.
• Medikamenten-Interaktionen. Calcium- und Eisenpräparate, Aluminium- und Magnesium-haltige Antazida, Protonenpumpenhemmer, Cholestyramin und einige weitere Substanzen können die Levothyroxin-Resorption beeinflussen; ein Mindestabstand zur Einnahme ist üblich.
• Gastrointestinale Erkrankungen. Eine atrophe Gastritis, eine Helicobacter-pylori-Infektion, eine Zöliakie oder eine Laktoseintoleranz können die Resorption beeinträchtigen; die Schilddrüsenhormon-Substitutionsdosis kann in diesen Konstellationen erhöht sein.

Eine spezifische Lebererkrankung gehört in dieser Übersicht nicht zu den primär dokumentierten Resorptions-Modulatoren; die hepatischen Effekte auf den Schilddrüsenhormonstoffwechsel liegen — wie unter Ziffer 2 beschrieben — überwiegend im Bereich der peripheren Konversion, der Bindungsproteine und der biliären Elimination.¹,²

Die individuelle Dosierungsentscheidung, die Einnahmemodalität und die Verlaufskontrolle gehören in die ärztliche Versorgung.

4. Lebensstil-Faktoren mit Bezug zur Leberfunktion und zur MASLD

Die folgenden Abschnitte referieren die Studienlage zu Lebensstil-Faktoren mit Bezug zur Leberfunktion und zur MASLD sachlich. Sie sind keine Verzehr- oder Therapieempfehlung an die Leserschaft. Eine spezifische Wirkung auf den Verlauf einer Schilddrüsenerkrankung lässt sich aus diesen Daten nicht ableiten.

4.1 Körpergewicht und Gewichtsverlust

Eine systematische Übersicht und Meta-Analyse von Koutoukidis et al. 2021 (43 Studien, n = 2 809) beschrieb über das Ausmass des Gewichtsverlusts hinweg eine graduelle Reduktion des intrahepatischen Triglyzeridgehalts, des ALT-Werts und histologischer Parameter bei NAFLD.⁴ In einer prospektiven Kohortenstudie an 293 Patientinnen und Patienten mit histologisch gesicherter NASH (Vilar-Gomez et al. 2015) waren ab etwa 3 bis 5 Prozent Gewichtsverlust eine Reduktion des Leberfetts und ab etwa 7 Prozent weitere Verbesserungen mehrerer histologischer Parameter beschrieben.⁵

4.2 Körperliche Aktivität

Eine systematische Übersicht und Meta-Analyse randomisierter kontrollierter Studien (Hejazi und Hackett 2023) beschrieb bei Personen mit NAFLD unter strukturierten Bewegungsprogrammen Verbesserungen von ALT, AST und Surrogatmarkern der Insulinresistenz.⁶ Die EASL-EASD-EASO-Leitlinie 2024 zur MASLD nennt in Anlehnung an die WHO-Empfehlungen 150 bis 300 Minuten moderate oder 75 bis 150 Minuten intensive körperliche Aktivität pro Woche, ergänzt um zwei muskelkräftigende Trainingseinheiten, als Bewegungsumfang für Erwachsene.⁷

4.3 Ernährungsmuster

Die EASL-EASD-EASO-Leitlinie 2024 und das AGA Clinical Practice Update 2021 beschreiben für Personen mit MASLD ein Ernährungsmuster mediterraner Prägung — hoher Anteil an Gemüse, Obst, Hülsenfrüchten, Nüssen, Vollkornprodukten, Olivenöl und Fisch; geringer Anteil an rotem und verarbeitetem Fleisch, an gesättigten Fetten und an zugesetzten Zuckern, insbesondere Fruktose aus Softdrinks — als studiengestütztes Ernährungsmuster.⁷,⁸ Eine Übersicht von Romero-Gómez et al. 2017 fasst Studien zusammen, in denen ein mediterranes Ernährungsmuster eine Reduktion des Leberfetts auch ohne nennenswerten Gewichtsverlust beschrieben hat.⁹

4.4 Alkohol

Alkohol ist ein etablierter Trigger einer Leberschädigung. Die EASL-EASD-EASO-Leitlinie zur MASLD empfiehlt eine Begrenzung beziehungsweise Vermeidung des Alkoholkonsums, da Alkohol als zusätzliche hepatische Belastung wirkt und die Fibrose-Progression beschleunigen kann.⁷ Eine patientenindividuelle Empfehlung gehört in die ärztliche Beurteilung.

5. Klinische Einordnung

Aus dem aktuellen Stand der Literatur lassen sich für die Konstellation einer Schilddrüsenerkrankung mit gleichzeitig bestehender MASLD beziehungsweise mit auffälligen Leberwerten mehrere Hinweise ableiten, ohne dass daraus eine allgemeingültige Vorsorge- oder Therapieempfehlung erwüchse:

• Eine ärztliche laborchemische Beurteilung der Leberwerte ist bei Personen mit Hashimoto-Thyreoiditis oder manifester Hypothyreose und auffälligen Befunden ein nachvollziehbarer Bestandteil der Abklärung. Die Indikation gehört in die ärztliche Versorgung.
• Bei Personen mit gesicherter MASLD und gleichzeitig bestehender Hypothyreose ist die Optimierung der Schilddrüsen-Substitution ärztliche Aufgabe; konkrete TSH-Zielbereiche und Dosis-Entscheidungen sind individuell.
• Ob eine Substitution mit Levothyroxin bei subklinischer Hypothyreose den Verlauf einer MASLD beeinflusst, ist nicht abschliessend geklärt; randomisierte Endpunktdaten liegen nicht in ausreichender Form vor.

6. Zusammenfassung

Leber und Schilddrüse sind über mehrere Stoffwechselwege miteinander verbunden: Schilddrüsenhormone wirken auf den hepatischen Lipid- und Cholesterinstoffwechsel; die Leber trägt über die Deiodase 1 zur peripheren T4-zu-T3-Konversion bei, synthetisiert die wichtigsten Transportproteine für Schilddrüsenhormone und ist Ort der biliären Ausscheidung konjugierter Hormonmetaboliten. Die orale Levothyroxin-Resorption ist gegenüber Nahrungs-, Getränke-, Medikamenten- und gastrointestinalen Begleitumständen empfindlich; die individuelle Einstellung gehört in die ärztliche Versorgung. Für die MASLD nennen die einschlägigen Leitlinien Gewichtsmanagement, mediterrane Ernährungsweise, regelmässige körperliche Aktivität und Alkoholverzicht als studiengestützte Lebensstil-Bausteine; eine spezifische Wirkung dieser Bausteine auf den Verlauf einer Schilddrüsenerkrankung ist nicht etabliert.

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Dieser Artikel dient der allgemeinen wissenschaftlichen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnose. Bei Beschwerden, bestehenden Erkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit oder paralleler Medikamenteneinnahme ist eine ärztliche Abklärung erforderlich. Nahrungsergänzungsmittel können Neben- und Wechselwirkungen haben.

Quellenverzeichnis

1. Sinha RA, Singh BK, Yen PM. Direct effects of thyroid hormones on hepatic lipid metabolism. Nat Rev Endocrinol. 2018;14(5):259-269. DOI: 10.1038/nrendo.2018.10.
2. Bianco AC, Kim BW. Deiodinases: implications of the local control of thyroid hormone action. J Clin Invest. 2006;116(10):2571-2579. DOI: 10.1172/JCI29812.
3. Liwanpo L, Hershman JM. Conditions and drugs interfering with thyroxine absorption. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009;23(6):781-792. DOI: 10.1016/j.beem.2009.06.006.
4. Koutoukidis DA, Koshiaris C, Henry JA, et al. The effect of the magnitude of weight loss on non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. Metabolism. 2021;115:154455. DOI: 10.1016/j.metabol.2020.154455.
5. Vilar-Gomez E, Martinez-Perez Y, Calzadilla-Bertot L, et al. Weight loss through lifestyle modification significantly reduces features of nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology. 2015;149(2):367-378.e5. DOI: 10.1053/j.gastro.2015.04.005.
6. Hejazi K, Hackett D. Effect of Exercise on Liver Function and Insulin Resistance Markers in Patients with Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Med. 2023;12(8):3011. DOI: 10.3390/jcm12083011.
7. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol. 2024;81(3):492-542. DOI: 10.1016/j.jhep.2024.04.031.
8. Younossi ZM, Corey KE, Lim JK. AGA Clinical Practice Update on lifestyle modification using diet and exercise to achieve weight loss in the management of nonalcoholic fatty liver disease: expert review. Gastroenterology. 2021;160(3):912-918. DOI: 10.1053/j.gastro.2020.11.051.
9. Romero-Gómez M, Zelber-Sagi S, Trenell M. Treatment of NAFLD with diet, physical activity and exercise. J Hepatol. 2017;67(4):829-846. DOI: 10.1016/j.jhep.2017.05.016.