L'ipotiroidismo è uno dei disturbi ormonali più comuni a livello mondiale. In questa condizione, la ghiandola tiroidea non produce ormoni sufficienti per mantenere il metabolismo corporeo. Le conseguenze possono essere varie, dalla stanchezza all'aumento di peso, fino a gravi complicanze come il coma mixedematoso. [1, 2]

Circa 5 persone su 100 negli Stati Uniti e un numero simile in Europa sono affette da ipotiroidismo. Le donne ne sono colpite molto più frequentemente rispetto agli uomini, e il rischio aumenta con l'età. [1, 3]

Che cos'è l'ipotiroidismo?

Nell'ipotiroidismo, la ghiandola tiroidea non riesce a produrre ormoni tiroidei (T4 e T3) a sufficienza per soddisfare le esigenze del corpo. Poiché questi ormoni influenzano praticamente ogni organo, una loro carenza porta a un generale rallentamento delle funzioni corporee. [1, 2]

Si distinguono diversi gradi di gravità: [2, 4]

• Ipotiroidismo conclamato (clinico): TSH elevato, fT4 ridotto. I sintomi sono di solito chiaramente pronunciati.

• Ipotiroidismo subclinico (latente): TSH leggermente elevato, fT4 ancora normale. I sintomi possono essere assenti o lievi.

• Coma mixedematoso: Forma più grave e pericolosa per la vita di ipotiroidismo non trattato.

Cause dell'ipotiroidismo

Le cause dell'ipotiroidismo sono classificate in primarie (la tiroide stessa è affetta) e secondarie/terziarie (l'ipofisi o l'ipotalamo sono affetti). Le cause primarie sono di gran lunga le più comuni. [1, 2]

Cause primarie (tiroide affetta)

Tiroidite di Hashimoto

Nei paesi con adeguato apporto di iodio (come Svizzera, Germania e Stati Uniti), la tiroidite di Hashimoto è la causa più comune di ipotiroidismo. Si tratta di una malattia autoimmune in cui il sistema immunitario del corpo attacca e distrugge la ghiandola tiroidea. [1, 5]

Sono caratteristici gli anticorpi elevati contro la tireoperossidasi (anticorpi anti-TPO) e/o la tireoglobulina (anticorpi anti-Tg). La malattia colpisce le donne circa dieci volte più frequentemente degli uomini e viene solitamente diagnosticata tra i 30 e i 50 anni. [5]

Carenza di iodio

A livello mondiale, la carenza di iodio è la causa più comune di ipotiroidismo. La tiroide ha bisogno di iodio per la produzione di ormoni; se manca, non può produrre abbastanza T4 e T3. In molti paesi, questo viene prevenuto attraverso il sale iodato. [1, 6]

Cause iatrogene (dovute a interventi medici)

• Intervento chirurgico alla tiroide: La rimozione totale della tiroide porta sempre all'ipotiroidismo. Anche in caso di rimozione parziale può insorgere una ipofunzione. [1, 2]

• Terapia con radioiodio: Questo trattamento per l'ipertiroidismo o il cancro alla tiroide distrugge il tessuto tiroideo e spesso porta all'ipotiroidismo. [1, 2]

• Irradiazione esterna: La radioterapia nella regione testa-collo può danneggiare la tiroide. [2]

Ipotiroidismo indotto da farmaci

Diversi farmaci possono compromettere la funzione tiroidea: [7, 8]

• Litio: Inibisce il rilascio di ormoni tiroidei.

• Amiodarone: Contiene grandi quantità di iodio e può causare sia ipotiroidismo che ipertiroidismo.

• Tireostatici: I farmaci contro l'ipertiroidismo (tiamazolo, carbimazolo, propiltiouracile) possono causare ipofunzione in caso di sovradosaggio.

• Inibitori dei checkpoint immunitari: I moderni farmaci antitumorali possono scatenare reazioni autoimmuni contro la tiroide.

• Interferone-alfa, interleuchina-2: Possono causare tiroiditi.

Altre cause primarie

• Tiroidite post-partum: Si verifica in circa il 5-10% delle donne dopo il parto. [1]

• Tiroidite subacuta (de Quervain): Dopo un'infezione virale può verificarsi un ipotiroidismo transitorio. [1]

• Ipotiroidismo congenito: Colpisce circa 1 neonato su 4000 e viene rilevato nello screening neonatale. [2]

Cause secondarie e terziarie

Raramente il problema non risiede nella tiroide stessa, ma nel controllo da parte dell'ipofisi (secondario) o dell'ipotalamo (terziario). Le cause possono essere tumori, interventi chirurgici, irradiazioni o disturbi della circolazione sanguigna in queste regioni cerebrali. In questi ipotiroidismi "centrali", il TSH è spesso basso o inappropriatamente normale nonostante i bassi valori di T4/T3. [2, 9]

Panoramica delle cause

Categoria	Causa	Frequenza
Autoimmune	Tiroidite di Hashimoto	Causa più comune nei paesi industrializzati
Carenza di iodio	Assunzione insufficiente di iodio	Causa più comune a livello mondiale
Iatrogena	Chirurgia, radioiodio, irradiazione	Seconda causa più comune
Farmaci	Litio, Amiodarone, ecc.	Variabile a seconda del farmaco
Centrale	Danno ipofisario/ipotalamico	Rara (< 1%)

 

Sintomi dell'ipotiroidismo

I sintomi dell'ipotiroidismo si sviluppano solitamente in modo insidioso, nel corso di mesi o anni. Molti sintomi sono aspecifici e vengono spesso attribuiti ad altre cause o liquidati come normali segni dell'invecchiamento. [1, 2]

Sintomi comuni

Sintomi generali:

• Stanchezza, affaticamento, apatia

• Sensibilità al freddo

• Aumento di peso (nonostante alimentazione normale)

• Rallentamento generale

Pelle e capelli:

• Pelle secca, ruvida, pallida

• Unghie fragili

• Caduta dei capelli, capelli fragili

• Diradamento della parte laterale delle sopracciglia

Digestione:

• Stitichezza (costipazione)

Sistema cardiovascolare:

• Polso rallentato (bradicardia)

• Valori di colesterolo elevati

Psiche e cognizione:

• Difficoltà di concentrazione

• Problemi di memoria

• Umore depresso

Muscolatura e apparato locomotore:

• Debolezza muscolare

• Crampi muscolari

• Dolori articolari

Riproduzione:

• Disturbi mestruali (sanguinamenti abbondanti o irregolari)

• Ridotta fertilità

Altro:

• Voce rauca

• Viso gonfio (mixedema)

• Gozzo – tiroide ingrossata

Sintomi negli anziani

Negli anziani, l'ipotiroidismo può presentarsi in modo atipico. I sintomi classici possono essere assenti o essere scambiati per normali segni dell'invecchiamento. In particolare, confusione, disturbi della memoria e sintomi depressivi dovrebbero far pensare all'ipotiroidismo. [2, 10]

Coma mixedematoso – l'emergenza

Il coma mixedematoso è la complicanza più grave dell'ipotiroidismo non trattato. È raro ma pericoloso per la vita e richiede un trattamento intensivo immediato. I fattori scatenanti sono spesso infezioni, esposizione al freddo, sedativi o altri stress in caso di ipotiroidismo non trattato o sottotrattato. [2, 11]

I sintomi includono: ottundimento della coscienza fino al coma, grave ipotermia, respirazione rallentata, pressione sanguigna bassa e bradicardia. La mortalità, anche con un trattamento ottimale, è del 25-60%. [11]

Diagnosi

Poiché i sintomi dell'ipotiroidismo sono aspecifici, la diagnosi avviene principalmente tramite esami di laboratorio. [1, 2]

Diagnostica di laboratorio

TSH (ormone stimolante la tiroide): Il parametro di screening più importante. Un valore elevato di TSH è l'indicatore più sensibile di ipotiroidismo primario. [1, 2]

T4 libero (fT4): Conferma la diagnosi. Nell'ipotiroidismo conclamato, l'fT4 è ridotto; nell'ipotiroidismo subclinico è ancora normale. [1, 2]

Anticorpi anti-TPO: Positivi in oltre il 90% dei pazienti con tiroidite di Hashimoto. Aiutano a chiarire la causa e a valutare il rischio di progressione. [5]

Costellazioni di laboratorio

Diagnosi	TSH	fT4	fT3
Ipotiroidismo conclamato	↑ Elevato	↓ Diminuito	↓ Diminuito
Ipotiroidismo subclinico	↑ Lievemente elevato	Normale	Normale
Ipotiroidismo centrale	↓ Basso/normale	↓ Diminuito	↓ Diminuito

 

Terapia

Il trattamento dell'ipotiroidismo consiste nella terapia sostitutiva con ormone tiroideo. La levotiroxina (L-tiroxina, T4) è il farmaco di scelta ed è stata impiegata con successo per decenni. [1, 2, 12]

Levotiroxina – Il farmaco standard

La levotiroxina è raccomandata come terapia di prima linea da tutte le linee guida internazionali per i seguenti motivi: [12]

• Elevata efficacia nell'eliminazione dei sintomi

• Lunga emivita (circa 7 giorni) – consente l'assunzione una volta al giorno

• Buon assorbimento intestinale

• Profilo di effetti collaterali favorevole

• Costi ridotti

Dosaggio

La dose sostitutiva completa è di circa 1,5–1,8 µg per kg di peso corporeo al giorno. Per un adulto di 70 kg, ciò corrisponde a circa 100–125 µg al giorno. [2, 12]

Dosaggio graduale: Nei pazienti anziani (> 60 anni) o nei pazienti con malattie cardiache, si inizia con una dose bassa (12,5–50 µg) e si aumenta lentamente per non sovraccaricare il cuore. [2, 10]

Nei pazienti più giovani e sani dal punto di vista cardiaco: Si può iniziare con la dose completa o quasi completa. [12]

Istruzioni per l'assunzione

• Assumere al mattino a stomaco vuoto con acqua

• 30–60 minuti prima di colazione

• Mantenere un intervallo di 4 ore da preparati a base di calcio e ferro, antiacidi e inibitori della pompa protonica (questi compromettono l'assorbimento)

• Assumere ogni giorno alla stessa ora

Obiettivi della terapia e controlli

L'obiettivo del trattamento è la normalizzazione del valore di TSH con un contemporaneo miglioramento dei sintomi. Il range target del TSH si trova solitamente nella parte inferiore o media dell'intervallo normale, ma può variare individualmente. [2, 12]

Controlli:

• Dopo l'inizio della terapia o l'aggiustamento della dose: controllo del TSH dopo 6–8 settimane

• Dopo la stabilizzazione: controllo annuale del TSH

• In caso di cambiamenti nei sintomi: controlli aggiuntivi

Cosa fare in caso di sintomi persistenti?

Circa il 5-10% dei pazienti riferisce sintomi persistenti nonostante valori di TSH normali. Gli studi dimostrano che con TSH normale circa il 25% dei pazienti può ancora avere sintomi residui. [13]

In questi casi, si dovrebbero innanzitutto escludere altre cause (ad esempio, carenza di ferro, carenza di vitamina B12, depressione, disturbi del sonno). Si può considerare un'ottimizzazione della dose di levotiroxina all'interno dell'intervallo normale. [12, 13]

Terapia combinata con T3?

L'aggiunta di liotironina (T3) alla levotiroxina non è raccomandata di routine dalla maggior parte delle linee guida. I dati degli studi non mostrano un chiaro vantaggio rispetto alla monoterapia con levotiroxina nella maggior parte dei pazienti. Inoltre, gli effetti a lungo termine di una terapia con T3 non sono ancora stati sufficientemente studiati. [12]

In singoli casi, si può considerare una terapia combinata, ma dovrebbe essere seguita da uno specialista.

Trattamento dell'ipotiroidismo subclinico

Non ogni ipotiroidismo subclinico deve essere trattato. La decisione dipende da: [4, 14]

• Livello del valore di TSH (trattamento più probabile con TSH > 10 mU/L)

• Presenza di anticorpi anti-TPO (aumento del rischio di progressione)

• Sintomi di ipotiroidismo

• Età (trattare con cautela gli anziani > 70 anni)

• Gravidanza o desiderio di prole (soglia di trattamento più bassa)

In caso di approccio attendista, dovrebbero essere effettuati controlli regolari, poiché circa il 5% all'anno progredisce verso un ipotiroidismo conclamato. [4]

Situazioni particolari

Gravidanza

Gli ormoni tiroidei sono cruciali per lo sviluppo cerebrale del feto. Un ipotiroidismo non trattato in gravidanza aumenta il rischio di aborti spontanei, parto pretermine e disturbi dello sviluppo. [15]

Le donne con ipotiroidismo noto dovrebbero aumentare la dose di levotiroxina di circa il 30% all'inizio della gravidanza (ad esempio, due dosi aggiuntive a settimana) e far controllare tempestivamente il valore di TSH. Il valore target del TSH è più basso in gravidanza (nel primo trimestre < 2,5 mU/L). [15]

Pazienti anziani

Nei pazienti anziani (> 70–80 anni), un TSH leggermente elevato può essere fisiologico e non necessariamente richiedere trattamento. Grandi studi hanno dimostrato che il trattamento di un lieve ipotiroidismo subclinico in persone di età superiore ai 65 anni non ha portato a un miglioramento della qualità della vita o dei sintomi. Inoltre, un'eccessiva terapia può portare a fibrillazione atriale e osteoporosi. [10, 14]

Conclusione

L'ipofunzione tiroidea è una patologia comune e ben trattabile. Con la levotiroxina, nella maggior parte dei pazienti è possibile eliminare completamente i sintomi ed evitare complicanze. La chiave del successo risiede nella diagnosi corretta, nel dosaggio adattato individualmente e nel monitoraggio regolare. [1, 2, 12]

In caso di disturbi persistenti nonostante valori di laboratorio normali, si dovrebbero escludere altre cause e, se necessario, considerare un'ottimizzazione della terapia. Il trattamento dell'ipotiroidismo subclinico dovrebbe essere valutato individualmente. [4, 13]

Nota: Questo articolo è a scopo informativo generale e non sostituisce il consiglio medico. In caso di sospetto ipotiroidismo, consultare un medico. Non assumere o sospendere farmaci senza il parere del medico.

Riferimenti

[1] Chaker L, et al. Hypothyroidism. Lancet. 2017;390(10101):1550-1562.

[2] Patil N, et al. Hypothyroidism. StatPearls. 2024.

[3] Hollowell JG, et al. Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States population. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(2):489-499.

[4] Biondi B, et al. Subclinical Hypothyroidism. StatPearls. 2024.

[5] Caturegli P, et al. Hashimoto Thyroiditis. StatPearls. 2025.

[6] Zimmermann MB, Boelaert K. Iodine deficiency and thyroid disorders. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(4):286-295.

[7] Burch HB. Drug Effects on the Thyroid. N Engl J Med. 2019;381(8):749-761.

[8] Bartalena L, et al. 2018 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Amiodarone-Associated Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J. 2018;7(2):55-66.

[9] Persani L, et al. Central hypothyroidism. Pituitary. 2018;21(4):422-434.

[10] Stott DJ, et al. Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism. N Engl J Med. 2017;376(26):2534-2544.

[11] Wartofsky L. Myxedema coma. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006;35(4):687-698.

[12] Jonklaas J, et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751.

[13] Hidalgo J, et al. Real practice assessment of persistent symptoms after initiation of levothyroxine. Endocr Pract. 2024;30(1):42-47.

[14] NICE Guideline. Thyroid disease: assessment and management. NG145. 2019 (updated 2023).

[15] Alexander EK, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy. Thyroid. 2017;27(3):315-389.