L'ipertiroidismo è un disturbo ormonale comune in cui la tiroide produce ormoni tiroidei in eccesso. Ciò porta a un metabolismo accelerato con una varietà di effetti su tutto il corpo, dalla perdita di peso e palpitazioni alla nervosità e all'intolleranza al calore. [1, 2]

La prevalenza è di circa l'1-2% della popolazione. Le donne sono significativamente più colpite degli uomini. Se non trattato, l'ipertiroidismo può portare a gravi complicazioni, tra cui fibrillazione atriale, osteoporosi e, nei casi estremi, la crisi tireotossica potenzialmente letale. [1, 3]

Ipertiroidismo vs. tireotossicosi

Sebbene i termini siano spesso usati in modo intercambiabile, esiste una differenza importante: [1, 2]

Ipertiroidismo: Indica l'aumentata produzione e secrezione di ormoni tiroidei da parte della tiroide stessa.

Tireotossicosi: Descrive la condizione clinica di eccesso ormonale nel corpo, indipendentemente dalla causa. La tireotossicosi può anche essere causata da somministrazione esterna di ormoni o dal rilascio di ormoni da una tiroide infiammata.

Analogamente all'ipotiroidismo, si distingue anche qui: [2]

• Ipertiroidismo manifesto (clinico): TSH soppresso, fT4 e/o fT3 elevati. Sintomi solitamente chiaramente presenti.

• Ipertiroidismo subclinico (latente): TSH soppresso, fT4 e fT3 ancora normali. I sintomi possono essere assenti o lievi.

Cause dell'ipertiroidismo

Esistono diverse malattie e situazioni che possono portare all'ipertiroidismo. Le tre cause più comuni sono il morbo di Basedow, il gozzo multinodulare tossico e l'adenoma tossico. [1, 2]

Morbo di Basedow (Graves' Disease)

Il morbo di Basedow è la causa più comune di ipertiroidismo nei paesi con sufficiente apporto di iodio. Si tratta di una malattia autoimmune in cui il sistema immunitario produce anticorpi contro il recettore del TSH (TRAK o anticorpi del recettore del TSH). [1, 4]

Questi anticorpi hanno un effetto stimolante sulla tiroide: imitano l'azione del TSH e stimolano la tiroide a produrre ormoni in modo incontrollato. Il risultato è una tiroide diffusa, ingrossata e iperattiva. [4]

Caratteristiche del morbo di Basedow:

• Gozzo diffuso (tiroide uniformemente ingrossata)

• Orbitopatia endocrina (coinvolgimento oculare con retrazione palpebrale, esoftalmo) in circa il 25-50% dei casi

• Mixedema pretibiale (ispessimento cutaneo sulla parte inferiore delle gambe) – raro

• Anticorpi del recettore del TSH (TRAK) positivi

La malattia colpisce le donne circa 5-10 volte più frequentemente degli uomini e si manifesta tipicamente tra i 20 e i 50 anni. [4]

Gozzo multinodulare tossico (morbo di Plummer)

Nel gozzo multinodulare tossico (chiamato anche gozzo autonomo), si sviluppano diversi noduli tiroidei che producono ormoni tiroidei in modo autonomo, cioè indipendentemente dal controllo del TSH. [1, 5]

Questa forma è particolarmente comune nelle aree con carenza di iodio e nei pazienti anziani. A differenza del morbo di Basedow, qui mancano gli autoanticorpi e il coinvolgimento oculare. L'ipertiroidismo di solito si sviluppa insidiosamente nel corso degli anni. [5]

Adenoma tossico (adenoma autonomo)

Un adenoma tossico è un singolo nodulo tiroideo autonomamente funzionante che produce ormoni in modo incontrollato. Nella scintigrafia, appare come un "nodulo caldo" con un aumento dell'assorbimento del radionuclide, mentre il tessuto tiroideo circostante è soppresso. [1, 5]

Altre cause

Tiroiditi (infiammazioni della tiroide)

• Tiroidite subacuta (de Quervain): Infiammazione dolorosa dopo infezione virale. Il rilascio di ormoni da tessuto distrutto porta a tireotossicosi transitoria. [1]

• Tiroidite postpartum: Si verifica nel 5-10% delle donne dopo il parto. Spesso prima una fase ipertiroidea, poi ipotiroidea. [1]

• Tiroidite silente (indolore): Di origine autoimmune, decorso simile alla tiroidite postpartum. [1]

Cause iatrogene ed esogene

• Ipertiroidismo indotto da iodio (Basedow da iodio): Eccesso di iodio (es. da mezzi di contrasto, amiodarone) in caso di preesistente autonomia tiroidea. [6]

• Tireotossicosi indotta da amiodarone: Il farmaco cardiaco contenente iodio può scatenare sia ipotiroidismo che ipertiroidismo. [6]

• Tireotossicosi esogena (Thyreotoxicosis factitia): A causa dell'eccessivo assunzione di ormoni tiroidei. [1]

Cause rare

• Adenoma ipofisario secernente TSH: Molto raro (< 1% di tutti gli ipertiroidismi). Il TSH qui non è soppresso, ma normale o elevato. [1]

• Struma ovarii: Tessuto tiroideo in un tumore ovarico produce ormoni. [1]

• Tumori trofoblastici: Alti livelli di hCG stimolano il recettore del TSH. [1]

Panoramica delle cause

Causa	Frequenza	Particolarità
Morbo di Basedow	60–80%	TRAK positivi, possibile coinvolgimento oculare
Gozzo multinodulare tossico	10–15%	Frequente nei pazienti anziani
Adenoma tossico	5–10%	"Nodulo caldo" alla scintigrafia
Tiroiditi	5–10%	Solitamente transitorio, basso uptake alla scintigrafia
Altre (iatrogene, rare)	< 5%	Amiodarone, iodio, ormoni esogeni, tumori

 

Sintomi dell'ipertiroidismo

I sintomi dell'ipertiroidismo derivano dall'aumentato metabolismo e dall'aumentata sensibilità alle catecolamine (adrenalina, noradrenalina). Il corpo funziona quasi a pieno regime. [1, 2]

Sintomi comuni

Sintomi generali:

• Nervosismo, irrequietezza, irritabilità

• Intolleranza al calore, sudorazione eccessiva

• Perdita di peso nonostante l'aumento dell'appetito

• Stanchezza e debolezza muscolare

Cardio-circolatorio:

• Tachicardia, palpitazioni

• Aritmie cardiache (soprattutto fibrillazione atriale)

• Pressione arteriosa elevata (soprattutto sistolica)

Pelle e capelli:

• Pelle calda e umida

• Tremore fine (tremore delle mani)

• Caduta dei capelli, capelli sottili

Digestione:

• Frequente evacuazione, diarrea

Psiche e cognizione:

• Difficoltà di concentrazione

• Ansia, irrequietezza

• Disturbi del sonno

Riproduzione:

• Disturbi mestruali (sanguinamento più scarso o assente)

• Ridotta fertilità

Altro:

• Tiroide ingrossata (gozzo)

• Riflessi aumentati (iperreflessia)

Sintomi nelle persone anziane

Nei pazienti anziani, l'ipertiroidismo può presentarsi in modo atipico - si parla di "ipertiroidismo apatico". Invece di nervosismo e iperattività, predominano apatia, perdita di peso, fibrillazione atriale e insufficienza cardiaca. I sintomi classici come tremore e intolleranza al calore possono essere assenti. [2, 7]

Coinvolgimento oculare nel morbo di Basedow

L'orbitopatia endocrina è una complicanza specifica del morbo di Basedow. Si verifica in circa il 25-50% dei pazienti e si manifesta con: [4]

• Retrazione palpebrale ("sguardo spaventato")

• Esoftalmo (protrusione dei bulbi oculari)

• Sensazione di corpo estraneo, lacrimazione

• Diplopia

• Nei casi gravi: perdita della vista a causa di compressione ottica

Il fumo è un importante fattore di rischio per lo sviluppo e il peggioramento dell'orbitopatia. [4]

Crisi tireotossica – L'emergenza

La crisi tireotossica (chiamata anche tempesta tiroidea) è una complicanza rara ma potenzialmente letale dell'ipertiroidismo. Si verifica tipicamente quando un fattore scatenante si aggiunge a un ipertiroidismo non trattato o trattato in modo insufficiente. [8, 9]

I fattori scatenanti possono essere:

• Infezioni

• Interventi chirurgici

• Sospensione dei tireostatici

• Mezzi di contrasto iodati

• Trauma, infarto, parto

Sintomi della crisi tireotossica:

• Febbre alta (> 39°C, spesso > 40°C)

• Tachicardia marcata (> 130–140/min)

• Aritmie cardiache, insufficienza cardiaca

• Irrequietezza, confusione, delirio, coma

• Nausea, vomito, diarrea

• Insufficienza circolatoria

La mortalità è dell'8-25% anche con un trattamento intensivo ottimale. [8, 9]

Diagnosi

La diagnosi di ipertiroidismo avviene tramite esami di laboratorio, integrati da tecniche di imaging per chiarire la causa. [1, 2]

Diagnostica di laboratorio

TSH: Il parametro di screening più importante. Nell'ipertiroidismo primario, il TSH è soppresso (solitamente < 0,1 mU/L). [1, 2]

T4 libero e T3 libero: Aumentati nell'ipertiroidismo manifesto. In alcuni pazienti, solo il T3 è elevato (tireotossicosi da T3). [2]

Anticorpi del recettore del TSH (TRAK): Positivi nel morbo di Basedow. Aiutano a chiarire la causa. [4]

Imaging

Ecografia tiroidea: Valuta dimensioni, struttura e vascolarizzazione. Nel morbo di Basedow, si osserva un ingrossamento diffuso con aumentata vascolarizzazione. I noduli possono essere identificati. [2, 4]

Scintigrafia tiroidea: Con Tecnezio-99m o Iodio-123. Mostra la funzione della tiroide: captazione diffusa aumentata nel morbo di Basedow, captazione focale in caso di noduli autonomi, bassa captazione in caso di tiroidite. [2]

Costellazioni di laboratorio

Diagnosi	TSH	fT4/fT3	TRAK
Ipertiroidismo manifesto	↓ Soppresso	↑ Elevato	Variabile
Ipertiroidismo subclinico	↓ Soppresso	Normale	Variabile
Morbo di Basedow	↓ Soppresso	↑ Elevato	Positivo

 

Trattamento

Per il trattamento dell'ipertiroidismo sono disponibili tre opzioni principali: terapia farmacologica (tireostatici), terapia con radioiodio e intervento chirurgico. La scelta della terapia dipende dalla causa, dalla gravità, dall'età del paziente e da fattori individuali. [1, 2, 10]

Terapia sintomatica: Betabloccanti

Indipendentemente dalla terapia definitiva, i betabloccanti (solitamente Propranololo) vengono utilizzati per alleviare rapidamente i sintomi. Essi riducono tachicardia, tremore, nervosismo e sudorazione. Il Propranololo inibisce inoltre la conversione periferica di T4 in T3. [2, 10]

Terapia farmacologica: Tireostatici

I tireostatici (tionamidi) inibiscono la sintesi degli ormoni tiroidei. In Europa, il Tiamazolo (Metimazolo) è il farmaco di scelta, negli Stati Uniti anche il Propiltiouracile (PTU). Il Carbimazolo viene convertito in Tiamazolo nel corpo. [2, 10]

Dosaggio:

• Dose iniziale di Tiamazolo: 10–30 mg al giorno (a seconda della gravità)

• Dopo il raggiungimento dell'eutiroidismo: riduzione alla dose di mantenimento (2,5–10 mg)

Durata della terapia nel Morbo di Basedow:

I tireostatici vengono tipicamente somministrati per 12–18 mesi. Successivamente si tenta la sospensione. Circa il 30–50% dei pazienti raggiunge una remissione duratura. In caso di TRAK persistentemente positivi, il rischio di recidiva è elevato. [4, 10]

Effetti collaterali:

• Frequenti: eruzioni cutanee, dolori articolari, disturbi gastrointestinali

• Rari ma gravi: agranulocitosi (0,1–0,5%), danni epatici

In caso di febbre o mal di gola durante la terapia, è necessario effettuare immediatamente un emocromo. [10]

Terapia con radioiodio

La terapia con radioiodio con Iodio-131 è un trattamento molto efficace, utilizzato da oltre 70 anni. Lo iodio radioattivo viene selettivamente assorbito dalla tiroide e distrugge il tessuto iperattivo mediante irradiazione locale. [2, 10]

Vantaggi:

• Alto tasso di successo (> 90%)

• Possibilità di trattamento ambulatoriale (a seconda della dose e del paese)

• Nessun intervento chirurgico necessario

Svantaggi:

• Frequente sviluppo di ipotiroidismo (40–80%), che richiede poi trattamento

• Può peggiorare l'orbitopatia endocrina (protezione possibile con corticosteroidi)

• Controindicato in gravidanza e allattamento

Terapia chirurgica: Tiroidectomia

La tiroidectomia totale o quasi totale è una terapia definitiva che elimina rapidamente e permanentemente l'ipertiroidismo. [2, 10]

Indicazioni:

• Gozzo voluminoso con segni di compressione

• Sospetto o carcinoma tiroideo accertato

• Grave orbitopatia (controindicazione relativa per il radioiodio)

• Preferenza del paziente

• Controindicazione o fallimento di altre terapie

Complicazioni:

• Paralisi del nervo ricorrente (raucedine): 1–2%

• Ipotiroidismo: 1–2% permanente

• Dopo tiroidectomia: terapia sostitutiva con ormoni tiroidei a vita

Opzioni terapeutiche a confronto

Terapia	Vantaggi	Svantaggi
Tireostatici	Nessuna radiazione, nessuna operazione, possibile remissione	Alto tasso di recidiva (50–70%), effetti collaterali
Terapia con radioiodio	Alto tasso di successo, nessuna operazione, costi ridotti	Spesso ipotiroidismo, possibile peggioramento dell'orbitopatia
Tiroidectomia	Guarigione rapida e definitiva, nessuna recidiva	Rischi chirurgici, sostituzione ormonale a vita

 

Trattamento dell'ipertiroidismo subclinico

In caso di ipertiroidismo subclinico, la decisione terapeutica deve essere presa individualmente. Il trattamento è raccomandato in caso di: [2, 11]

• TSH permanentemente < 0,1 mU/L

• Pazienti > 65 anni (aumento del rischio di fibrillazione atriale)

• Presenza di malattie cardiache o osteoporosi

• Sintomi di ipertiroidismo

Situazioni particolari

Gravidanza

L'ipertiroidismo non trattato in gravidanza aumenta il rischio di aborto spontaneo, parto pretermine, preeclampsia e complicanze fetali. Il trattamento è quindi importante. [12]

I tireostatici sono il farmaco di scelta. Nel primo trimestre, il propiltiouracile è preferito (minor rischio teratogeno), dal secondo trimestre si può passare al tiamazolo. La terapia con radioiodio è controindicata. [12]

Crisi tireotossica

Il trattamento avviene in terapia intensiva e comprende: [8, 9]

• Tireostatici ad alte dosi (PTU preferito per l'inibizione della conversione da T4 a T3)

• Ioduro (dopo tireostatici) per bloccare il rilascio ormonale

• Betabloccanti (e.v.) per il controllo dei sintomi

• Glucocorticoidi (inibiscono la conversione da T4 a T3, protezione dell'insufficienza surrenalica)

• Riduzione della febbre, reidratazione

• Trattamento della causa scatenante (es. infezione)

Conclusione

L'ipertiroidismo è una malattia comune e ben trattabile. Le tre cause principali – Morbo di Basedow, gozzo multinodulare tossico e adenoma tossico – possono essere trattate con successo con tireostatici, terapia con radioiodio o intervento chirurgico. [1, 2, 10]

La scelta della terapia deve essere individualizzata, tenendo conto della causa, dell'età del paziente, di possibili complicanze come l'orbitopatia e delle preferenze del paziente. È importante un follow-up regolare, poiché i controlli sono necessari sia durante la terapia con tireostatici (recidiva) sia dopo la terapia definitiva (ipotiroidismo). [2, 10]

Avvertenza: Questo articolo è a scopo informativo generale e non sostituisce una consulenza medica. In caso di sospetto ipertiroidismo, consultare un medico. Non assumere o interrompere mai farmaci senza il parere del medico.

Riferimenti

[1] De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. Lancet. 2016;388(10047):906-918.

[2] Ross DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism. Thyroid. 2016;26(10):1343-1421.

[3] Hollowell JG, et al. Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States population. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(2):489-499.

[4] Kahaly GJ, et al. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2018;7(4):167-186.

[5] Paschke R, et al. Toxic multinodular goiter. Endocr Rev. 2012;34(5):661-692.

[6] Bartalena L, et al. 2018 ETA Guidelines for the Management of Amiodarone-Associated Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J. 2018;7(2):55-66.

[7] Trivalle C, et al. Differences in the signs and symptoms of hyperthyroidism in older and younger patients. J Am Geriatr Soc. 1996;44(1):50-53.

[8] Akamizu T, et al. Diagnostic criteria, clinical features, and incidence of thyroid storm. Thyroid. 2012;22(7):661-679.

[9] Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am. 1993;22(2):263-277.

[10] Bahn RS, et al. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines. Thyroid. 2011;21(6):593-646.

[11] Biondi B, et al. Subclinical Hyperthyroidism: Clinical Features and Treatment Options. Eur J Endocrinol. 2005;152(1):1-9.

[12] Alexander EK, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy. Thyroid. 2017;27(3):315-389.