Sono disponibili diversi farmaci per il trattamento delle malattie della tiroide. La maggior parte dei pazienti con ipotiroidismo è trattata con L-tiroxina (T4), il gold standard. Ma esistono anche alternative: liotironina (T3), preparati combinati ed estratti naturali di tiroide. [1, 2]

Questo articolo fornisce una panoramica completa di tutti i farmaci tiroidei disponibili nella regione DACH (Germania, Austria, Svizzera) e spiega cosa raccomandano le attuali linee guida.

L-tiroxina (T4): lo standard

La levotiroxina, in breve L-tiroxina o T4, è il farmaco tiroideo più comunemente usato al mondo e la terapia standard per l'ipotiroidismo. [1, 2, 3]

Cos'è l'L-tiroxina?

L'L-tiroxina è la forma sintetica dell'ormone tiroideo endogeno tiroxina (T4). È chimicamente identica all'ormone che la tiroide produce da sola. [1]

• Principio attivo: Levotiroxina sodica

• Funzione: Il T4 è l'"ormone di deposito" – viene convertito nel corpo in T3 (l'ormone attivo)

• Emivita: Circa 7 giorni – consente livelli ematici stabili con assunzione giornaliera

• Dosaggi disponibili: Principalmente 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200 µg

Perché il T4 è lo standard?

L'L-tiroxina si è affermata come terapia standard perché: [1, 2]

• Lunga esperienza: Utilizzata con successo da decenni

• Fisiologica: Corrisponde all'ormone naturale

• Valori stabili: La lunga emivita garantisce livelli ematici costanti

• Facile dosaggio: Una volta al giorno è sufficiente

• Ben controllabile: Il valore del TSH reagisce in modo affidabile ai cambiamenti di dosaggio

• Conveniente: Generici ampiamente diffusi

Istruzioni per l'assunzione

• Assumere a stomaco vuoto (30–60 minuti prima della colazione o la sera)

• Con acqua (non con caffè o latte)

• 4 ore di distanza da calcio, ferro, magnesio

• Assumere sempre alla stessa ora

Svantaggi possibili

Non tutti i pazienti si sentono ottimalmente con la sola L-tiroxina. Possibili ragioni: [2, 4]

• Problema di conversione: Alcune persone non riescono a convertire bene il T4 in T3

• Sintomi persistenti: Circa il 5-10% dei pazienti continua ad avere disturbi nonostante valori TSH ottimali

• Differenze individuali: Il valore "ottimale" del TSH è individualmente diverso

Liotironina (T3)

La liotironina è la forma sintetica dell'ormone tiroideo attivo triiodotironina (T3). Viene usata meno frequentemente del T4, ma può essere utile in determinate situazioni. [2, 4, 5]

Cos'è la liotironina?

Il T3 è l'ormone tiroideo biologicamente attivo – agisce direttamente sulle cellule. Mentre il T4 deve prima essere convertito, il T3 è immediatamente efficace. [4, 5]

• Principio attivo: Liotironina sodica

• Funzione: Ormone direttamente attivo, nessuna conversione necessaria

• Emivita: Circa 1 giorno – significativamente più breve del T4

• Dosaggi disponibili: Principalmente 5, 20, 25 µg (a seconda del preparato)

Quando si usa il T3?

Le indicazioni per il T3 puro o l'aggiunta di T3 sono limitate: [2, 4, 5]

• Disturbo di conversione: Se il corpo non converte sufficientemente il T4 in T3

• Sintomi persistenti: Se i disturbi persistono nonostante la monoterapia con T4

• Carcinoma tiroideo: Prima della diagnostica con radioiodio (breve periodo)

• Coma mixedematoso: Situazione di emergenza (per via endovenosa)

Vantaggi e svantaggi del T3

Vantaggi	Svantaggi
Efficace direttamente, nessuna conversione necessaria	Breve emivita → livelli fluttuanti
Può aiutare in caso di disturbo di conversione	Spesso necessaria assunzione più volte al giorno
Alcuni pazienti si sentono meglio	Rischio maggiore di sovradosaggio
Inizio d'azione rapido	Più difficile da dosare
	Sicurezza a lungo termine meno studiata

 

Importante: Il T3 puro come monoterapia non è raccomandato dalla maggior parte delle linee guida. La breve emivita porta a fluttuazioni ormonali che possono comportare rischi a lungo termine.

Preparati combinati (T4 + T3)

I preparati combinati contengono sia T4 che T3 in un rapporto fisso. Essi dovrebbero imitare meglio la produzione ormonale naturale della tiroide. [2, 4, 6]

Preparati combinati disponibili

Preparato	Contenuto di T4	Contenuto di T3	Rapporto
Novothyral® (DE)	100 µg	20 µg	5:1
Novothyral® 75 (DE)	75 µg	15 µg	5:1
Prothyrid® (DE)	100 µg	10 µg	10:1

 

Problema dei rapporti fissi

Il rapporto T4:T3 in questi preparati (5:1 o 10:1) non corrisponde al rapporto naturale della produzione tiroidea (circa 14:1 a 17:1). Ciò significa: [2, 6]

• La percentuale di T3 è relativamente alta

• Picchi di concentrazione di T3 dopo l'assunzione

• Difficile adattamento individuale

Alternativa: combinazione individuale

Invece di preparati combinati fissi, molti esperti preferiscono la combinazione individuale di L-tiroxina con un preparato di T3 separato (ad esempio Thybon®). Vantaggi: [4]

• Dosaggio più flessibile

• Migliore adattamento alle esigenze individuali

• Il T3 può essere suddiviso in più dosi giornaliere

• Possibilità di dosi più basse di T3

Estratti naturali di tiroide

Gli estratti naturali di tiroide (chiamati anche "tiroide essiccata" o "NDT") sono prodotti da ghiandole tiroidee essiccate di suini. Erano l'unica opzione di trattamento prima dello sviluppo degli ormoni sintetici. [7, 8]

Cosa sono gli estratti di tiroide?

Gli estratti di tiroide contengono l'intero spettro degli ormoni tiroidei provenienti da ghiandole tiroidee animali: [7, 8]

• T4 (Tiroxina)

• T3 (Triiodotironina)

• T2, T1 e altri ormoni (in piccole quantità)

• Tireoglobulina

Preparati noti

Preparato	Origine	Disponibilità DACH
Armour Thyroid®	USA	Non approvato, importazione privata possibile
Nature-Throid®	USA	Non approvato
WP Thyroid®	USA	Non approvato
Thyroid Erfa®	Canada	Non approvato

 

Vantaggi e svantaggi

Possibili vantaggi	Svantaggi e rischi
Contiene T4 e T3 insieme	Rapporto T4:T3 non fisiologico (circa 4:1)
"Naturale" – attira alcuni pazienti	Composizione variabile tra i lotti
Alcuni pazienti riferiscono un miglioramento soggettivo	Non approvato in DACH
	Evidenza scientifica limitata
	Possibili allergie alle proteine animali

 

Nota: Gli estratti tiroidei non sono approvati nella regione DACH. Non sono raccomandati dalle linee guida ufficiali e un'importazione privata avviene sotto la propria responsabilità.

Preparati in Svizzera, Germania e Austria

La disponibilità di farmaci tiroidei varia tra i paesi. Ecco una panoramica: [9]

Preparati a base di L-tiroxina (T4)

Preparato	CH	DE	AT	Particolarità
Euthyrox®	✓	✓	✓	Leader di mercato, nuova formulazione
Eltroxin®	✓	–	–	Standard svizzero
L-Thyroxin Henning®	–	✓	–	Alternativa popolare in DE
Tirosint®	✓	(✓)	–	Capsula molle, senza lattosio
Eferox®	–	✓	–
Diversi generici	✓	✓	✓	Alternativa più economica

 

Preparati a base di Liotironina (T3)

Preparato	CH	DE	AT	Dosaggi
Thybon®	–	✓	–	20 µg
Cytomel®	✓	–	–	25 µg
Tiromel® (Import)	–	–	–	25 µg (Turchia)

 

Caratteristica speciale Tirosint®

Tirosint® è un preparato a base di L-tiroxina in capsule molli con principio attivo liquido. Non contiene lattosio e solo eccipienti minimi. Può offrire vantaggi in caso di: [9]

• Intolleranza al lattosio

• Malattie gastrointestinali (es. celiachia, gastrite)

• Problemi di deglutizione

• Pazienti con problemi di assorbimento

Cosa raccomandano le linee guida

Le linee guida mediche ufficiali forniscono chiare raccomandazioni per il trattamento dell'ipotiroidismo: [1, 2, 3]

Sintesi delle raccomandazioni delle linee guida

Opzione terapeutica	Raccomandazioni delle linee guida
L-tiroxina (T4) in monoterapia	Terapia standard, prima scelta per tutte le forme di ipotiroidismo
Combinazione T4 + T3	Non raccomandata di routine; può essere considerata in caso di sintomi persistenti nonostante la terapia ottimale con T4 (sperimentale)
Monoterapia T3	Non raccomandata per la terapia a lungo termine
Estratti tiroidei naturali	Non raccomandati (evidenza limitata, composizione variabile)

 

La posizione di ATA/ETA sulla terapia combinata

L'American Thyroid Association (ATA) e la European Thyroid Association (ETA) hanno la seguente posizione sulla combinazione T4+T3: [2]

• Non raccomandato di routine

• Può essere considerato in casi eccezionali in caso di:

  – Sintomi persistenti nonostante la terapia ottimale con T4

  – Ipotiroidismo biochimicamente confermato

  – Esclusione di altre cause per i sintomi

• Se in combinazione: Basso dosaggio di T3, rapporto T4:T3 da 13:1 a 20:1

• Prova terapeutica per 3 mesi, poi valutazione

Perché la riluttanza?

Le linee guida sono riluttanti riguardo alle terapie contenenti T3 perché: [2, 4]

• Risultati degli studi contrastanti: Studi controllati non hanno mostrato un chiaro vantaggio della combinazione

• Sicurezza a lungo termine: Mancano dati a lungo termine sulla salute ossea e cardiaca

• Picchi di T3: La breve emivita porta a fluttuazioni ormonali non fisiologiche

• Possibile effetto placebo: I miglioramenti soggettivi potrebbero essere parzialmente attribuibili a ciò

Importante: Le linee guida riflettono il consenso scientifico attuale. Ciò non significa che una terapia combinata non possa mai essere utile, ma non dovrebbe essere la prima scelta e dovrebbe essere somministrata solo sotto supervisione medica.

Riassunto

L-tiroxina (T4) è e rimane lo standard aureo nel trattamento dell'ipotiroidismo. È ben studiata, efficace e sicura. La maggior parte dei pazienti è ben controllata con essa.

Per la minoranza di pazienti che non ottengono un sollievo dai sintomi con la monoterapia con T4, esistono alternative: liotironina (T3), preparati combinati o la combinazione individuale di T4 e T3. Tuttavia, queste dovrebbero essere utilizzate solo in consultazione con un medico esperto e sotto stretto controllo.

Gli estratti tiroidei naturali non sono approvati nella regione DACH e non sono raccomandati dalle linee guida. In Svizzera, Germania e Austria sono disponibili numerosi preparati a base di T4, comprese opzioni senza lattosio come Tirosint®.

Avvertenza: Il presente articolo è fornito a titolo puramente informativo e non sostituisce il parere del medico. La scelta del farmaco per la tiroide deve essere sempre discussa con il medico curante.

Riferimenti

[1] Garber JR, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults. Thyroid. 2012;22(12):1200-35.

[2] Jonklaas J, et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. Thyroid. 2014;24(12):1670-751.

[3] Pearce SH, et al. ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2013;2(4):215-28.

[4] Wiersinga WM, et al. 2012 ETA Guidelines: The use of L-T4+L-T3 in hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2012;1(2):55-71.

[5] Bianco AC, et al. Paradigms of Dynamic Control of Thyroid Hormone Signaling. Endocr Rev. 2019;40(4):1000-1047.

[6] Grozinsky-Glasberg S, et al. Thyroxine-triiodothyronine combination therapy versus thyroxine monotherapy. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(7):2592-9.

[7] Hoang TD, et al. Desiccated thyroid extract compared with levothyroxine in hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(5):1982-90.

[8] Hennessey JV. The emergence of levothyroxine as a treatment for hypothyroidism. Endocrine. 2017;55(1):6-18.

[9] Swissmedic, BfArM, BASG. Informazioni sui medicamenti (Informazioni specialistiche dei preparati indicati).