Nelle malattie gravi, le analisi di laboratorio spesso mostrano valori tiroidei anomali: il T3 è basso, a volte anche il T4 e il TSH. Ma si tratta di una malattia della tiroide? Nella maggior parte dei casi no. Si parla di "sindrome da basso T3", una reazione di adattamento del corpo alla malattia. [1, 2]

Questo articolo spiega in modo scientificamente corretto cos'è la sindrome da basso T3, quando si manifesta, come si differenzia da una vera malattia della tiroide e perché il trattamento con ormoni tiroidei non è quasi mai utile.

Che cos'è la sindrome da basso T3?

La sindrome da basso T3 – anche chiamata "Non-Thyroidal Illness Syndrome" (NTIS) o "Euthyroid Sick Syndrome" – è una condizione in cui i livelli di ormoni tiroidei sono alterati senza che ci sia una malattia della tiroide. [1, 2, 3]

Le diverse denominazioni

Denominazione	Spiegazione
Sindrome da basso T3	Descrive la caratteristica principale: T3 basso
Non-Thyroidal Illness Syndrome (NTIS)	Sottolinea che non è presente una malattia della tiroide
Euthyroid Sick Syndrome	"Eutiroideo" = la tiroide funziona normalmente; "Sick" = malato

 

Il principio di base

Nelle malattie gravi, il corpo modifica in modo mirato il metabolismo degli ormoni tiroidei: [1, 2]

• La conversione di T4 in T3 è ridotta

• Invece, più T4 viene convertito in rT3 (inattivo)

• Il risultato: T3 basso, spesso rT3 elevato

• La tiroide stessa funziona normalmente

Perché il corpo fa questo?

La sindrome da basso T3 non è un "errore", ma una reazione di adattamento sensata: [2, 3]

• Risparmio energetico: Meno T3 = metabolismo basale più basso = meno consumo di energia

• Frenare il catabolismo: Troppo T3 favorirebbe la degradazione muscolare e proteica

• Ridistribuire le risorse: Il corpo si concentra sulla lotta alla malattia

• Protezione dal sovraccarico: Un metabolismo elevato sarebbe un peso in caso di malattia grave

In senso figurato: In caso di malattia grave, il corpo passa alla "modalità di risparmio energetico". La sindrome da basso T3 è come la disattivazione delle funzioni non essenziali per avere risorse per l'essenziale – la lotta alla malattia.

Cause: Quando si verifica la sindrome da basso T3?

La sindrome da basso T3 si manifesta in diverse malattie e situazioni di stress. Più grave è la malattia, più pronunciata è tipicamente la variazione dei valori tiroidei. [1, 3, 4]

Fattori scatenanti comuni

Categoria	Esempi	Frequenza del basso T3
Terapia intensiva	Sepsi, insufficienza multiorgano, ventilazione, interventi chirurgici gravi	Molto frequente (fino al 70%)
Cardiovascolare	Infarto miocardico, insufficienza cardiaca, bypass	Frequente (30–50%)
Infezioni	Polmonite grave, sepsi, COVID-19	Frequente
Malattie renali	Insufficienza renale cronica, dialisi	Molto frequente
Malattie epatiche	Cirrosi epatica, insufficienza epatica acuta	Frequente
Malattie oncologiche	Tumori avanzati, chemioterapia	Frequente
Malnutrizione	Digiuno, anoressia, grave malnutrizione	Molto frequente
Traumi	Lesioni gravi, ustioni	Frequente
Malattie psichiatriche	Depressione grave	Possibile

 

Il meccanismo

Come si manifesta esattamente la sindrome da basso T3? Diversi meccanismi agiscono insieme: [2, 3]

• Citochine: I mediatori infiammatori (IL-6, TNF-α) inibiscono le deiodasi che convertono il T4 in T3

• Attivazione della DIO3: L'enzima che degrada il T4 in rT3 viene attivato

• Inibizione della DIO1/DIO2: Gli enzimi attivanti vengono inibiti

• Legame proteico alterato: Meno proteine di trasporto per gli ormoni tiroidei

• Soppressione centrale: In caso di malattia grave, anche la produzione di TSH ipofisaria può essere ridotta

Malattie acute e croniche

La sindrome da basso T3 si manifesta in modo diverso a seconda che si tratti di una malattia acuta o cronica. [1, 4, 5]

Sindrome da basso T3 acuta

Nelle malattie acute gravi (es. sepsi, infarto miocardico) la sindrome da basso T3 si sviluppa rapidamente: [4]

• Fase 1 (entro ore): Il T3 diminuisce, l'rT3 aumenta; TSH e T4 sono ancora normali

• Fase 2 (giorni): In caso di malattia persistente, anche il T4 diminuisce; il TSH rimane normale o diminuisce

• Fase 3 (malattia grave/prolungata): T3 basso, T4 basso, TSH da basso a normale

• Fase di recupero: Il TSH spesso aumenta in modo eccessivo, poi tutti i valori si normalizzano

Panoramica degli stadi

Stadio	T3	rT3	T4	TSH	Gravità
Lieve	↓	↑	Normale	Normale	Lieve
Moderato	↓↓	↑↑	Normale/↓	Normale	Medio
Grave	↓↓↓	↑↑	↓↓	Normale/↓	Grave
Recupero	→ Normale	→ Normale	→ Normale	↑ poi Normale	Miglioramento

 

Sindrome da bassa T3 cronica

Nelle malattie croniche (ad esempio, insufficienza renale, insufficienza cardiaca), una sindrome da bassa T3 può persistere: [5]

• T3 persistentemente basso

• TSH solitamente normale

• Spesso correlato alla gravità della malattia di base

• Ha significato prognostico (T3 basso = prognosi peggiore)

Importante: Il T3 basso nelle malattie croniche è un marker della gravità della malattia – non la causa dei problemi. Il trattamento dovrebbe concentrarsi sulla malattia di base.

Differenza dalla vera malattia della tiroide

È importante distinguere la sindrome da bassa T3 da una vera ipotiroidismo (funzione tiroidea insufficiente) – poiché il trattamento è fondamentalmente diverso. [1, 6, 7]

Confronto: Sindrome da bassa T3 vs. Ipotiroidismo

Caratteristica	Sindrome da bassa T3 (NTIS)	Vero ipotiroidismo
Causa	Malattia grave (non tiroidea)	Malattia tiroidea (Hashimoto, interventi chirurgici, ecc.)
TSH	Normale o leggermente diminuito	Aumentato (>4–5 mU/L)
fT4	Normale o diminuito	Diminuito
fT3	Diminuito	Diminuito
rT3	Aumentato	Normale o ridotto
Tiroide	Sana, funziona normalmente	Malata o rimossa
Anticorpi anti-TPO	Negativi (eccetto in caso di coincidenza)	Spesso positivi (in caso di Hashimoto)
Terapia	Trattare la malattia di base	L-Tiroxina
Decorso	Si normalizza con la guarigione	Cronico, richiede terapia a lungo termine

 

La caratteristica chiave: il TSH

La differenza più importante risiede nel comportamento del TSH: [6, 7]

• Ipertiroidismo vero: il TSH è elevato perché l'ipofisi rileva che c'è un'insufficiente quantità di ormone tiroideo e ne stimola una maggiore produzione

• Sindrome da T3 basso: il TSH rimane normale o addirittura diminuisce – l'ipofisi non reagisce con un aumento del TSH perché "sa" che si tratta di una reazione di adattamento

Regola pratica: In caso di veri problemi alla tiroide, il TSH aumenta. Nella sindrome da T3 basso, rimane normale o diminuisce. Eccezione: nella fase di recupero della sindrome da T3 basso, il TSH può aumentare temporaneamente.

Valori di laboratorio nella sindrome da T3 basso

La diagnostica di laboratorio nella sindrome da T3 basso presenta alcune peculiarità. [1, 6]

Tipica costellazione di laboratorio

Parametro	Risultato	Spiegazione
TSH	Normale (0,4–4,0 mU/L) o ↓	Nessuna reazione adeguata a bassi livelli di T3; soppressione centrale in caso di malattia grave
fT4	Normale o ↓	In caso di malattia grave anche ridotto; può essere alterato da una modificata legame proteico
fT3	Ridotto ↓↓	Caratteristica principale; conversione ridotta di T4 in T3
rT3	Aumentato ↑↑	Il T4 viene convertito in rT3 anziché in T3
Rapporto fT3/rT3	Ridotto ↓	Indica lo spostamento verso l'inattivazione

 

Insidie nell'interpretazione

Nei pazienti gravemente malati, l'interpretazione dei valori tiroidei è particolarmente difficile: [6]

• Modificata legame proteico: la carenza di albumina e le proteine di legame alterate possono falsare la misurazione

• Influenza dei farmaci: dopamina, corticosteroidi e altri farmaci influenzano il TSH

• Fase di recupero: il TSH può essere temporaneamente elevato – non è ipotiroidismo!

• Tempistica: i valori cambiano nel corso della malattia

Raccomandazione: Nei pazienti gravemente malati, la diagnosi di malattia della tiroide non dovrebbe basarsi esclusivamente sui valori di laboratorio. In caso di dubbio: controllare dopo la guarigione.

La sindrome da T3 basso necessita di terapia?

La questione se la sindrome da T3 basso debba essere trattata è stata dibattuta per decenni. La risposta attuale è: nella maggior parte dei casi no. [7, 8, 9]

La posizione delle linee guida

Le società scientifiche mediche non raccomandano un trattamento di routine della sindrome da T3 basso con ormoni tiroidei. Motivi: [7, 8]

• Nessuna evidenza di beneficio: gli studi non hanno mostrato un chiaro vantaggio della terapia ormonale

• Possibili danni: gli ormoni tiroidei possono aumentare il catabolismo nei pazienti gravemente malati

• Adattamento fisiologico: il basso T3 è probabilmente desiderabile e protettivo

• Recupero spontaneo: i valori si normalizzano da soli con la guarigione

Cosa mostrano gli studi

Tipo di studio	Risultato
Sostituzione di T4 nei pazienti in terapia intensiva	Nessun vantaggio di sopravvivenza; mortalità talvolta aumentata
Sostituzione di T3 nella chirurgia cardiaca	Risultati contraddittori; nessun beneficio chiaro
T3 nell'insufficienza cardiaca	Alcuni segnali positivi, ma nessuno studio di grandi dimensioni
Meta-analisi	Nessuna raccomandazione per una terapia di routine

Qual è quindi la terapia giusta?

La migliore "terapia" per la sindrome da bassa T3 è: [8, 9]

• Trattare la malattia di base: combattere le infezioni, ottimizzare l'insufficienza cardiaca, migliorare l'alimentazione

• Garantire un adeguato apporto calorico: la fame e la malnutrizione peggiorano la sindrome da bassa T3

• Attendere: con la guarigione, i valori si normalizzano

• Controllare: dopo il recupero, determinare nuovamente i valori della tiroide

Quando si potrebbe prendere in considerazione una terapia?

In rari casi eccezionali, si potrebbe discutere di una terapia con ormoni tiroidei: [8]

• Malattia molto grave e prolungata con valori fortemente ridotti

• Sospetto di una vera malattia tiroidea aggiuntiva

• Bassa T3 cronica in caso di insufficienza cardiaca (studi in corso)

• Sempre solo dopo un'attenta valutazione individuale

Avvertenza: La somministrazione acritica di ormoni tiroidei a pazienti gravemente malati può causare danni. La decisione spetta a medici esperti.

Riassunto

La sindrome da bassa T3 (sindrome da malattia non tiroidea) è una reazione di adattamento del corpo a malattie gravi. Non è una malattia tiroidea, ma una "modalità di risparmio energetico": il corpo riduce la conversione di T4 in T3 attiva per conservare le risorse.

I fattori scatenanti tipici includono medicina intensiva, infezioni gravi, infarto miocardico, insufficienza renale, malattie tumorali e malnutrizione. Il quadro di laboratorio caratteristico mostra fT3 bassa, rT3 spesso elevata e TSH normale o basso.

A differenza dell'ipotiroidismo vero e proprio, nella sindrome da bassa T3 il TSH non è elevato. La tiroide stessa è sana. Le linee guida non raccomandano un trattamento con ormoni tiroidei – la terapia consiste nel trattamento della malattia di base. Con la guarigione, i valori si normalizzano spontaneamente.

Nota: Questo articolo è a scopo informativo generale e non sostituisce il consiglio medico. In caso di malattie gravi, l'interpretazione dei valori tiroidei dovrebbe sempre essere effettuata da medici esperti.

Riferimenti bibliografici

[1] Warner MH, Beckett GJ. Mechanisms behind the non-thyroidal illness syndrome. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010;24(1):81-97.

[2] de Vries EM, et al. The molecular basis of the non-thyroidal illness syndrome. J Endocrinol. 2015;225(3):R67-81.

[3] Fliers E, et al. Thyroid function in critically ill patients. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(10):816-25.

[4] Van den Berghe G. Non-thyroidal illness in the ICU: a syndrome with different faces. Thyroid. 2014;24(10):1456-65.

[5] Iervasi G, et al. Low-T3 syndrome: a strong prognostic predictor of death in patients with heart disease. Circulation. 2003;107(5):708-13.

[6] Pappa TA, et al. The nonthyroidal illness syndrome in the non-critically ill patient. Eur J Clin Invest. 2011;41(2):212-20.

[7] Jonklaas J, et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. Thyroid. 2014;24(12):1670-751.

[8] Brent GA, Hershman JM. Thyroxine therapy in patients with severe nonthyroidal illnesses and low serum thyroxine concentration. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63(1):1-8.

[9] Peeters RP, et al. Therapy of endocrine disease: Critical illness and the thyroid. Eur J Endocrinol. 2021;185(5):R133-R150.