L'ipotiroidismo latente (subclinico) è un reperto di laboratorio comune che pone sia i medici che i pazienti di fronte alla domanda: è necessario un trattamento? La risposta non è così chiara come si potrebbe pensare – dipende da vari fattori ed è oggetto di un intenso dibattito scientifico. [1, 2]

In questo articolo scoprirete cos'è l'ipotiroidismo latente, quali rischi comporta, quando un trattamento è opportuno e quando un approccio attendista può essere giustificato.

Cos'è l'ipotiroidismo latente?

L'ipotiroidismo latente (subclinico) è definito da: [1, 2]

• Valore di TSH al di sopra dell'intervallo di riferimento (tipicamente > 4,0–4,5 mU/L)

• T4 libero (fT4) nell'intervallo normale

• T3 libero (fT3) nell'intervallo normale

Il termine "subclinico" o "latente" significa che i valori di laboratorio indicano un'incipiente debolezza della tiroide, sebbene gli ormoni tiroidei stessi siano ancora normali. L'ipofisi deve però produrre più TSH per stimolare la tiroide alla normale produzione ormonale – un segno che la tiroide deve già "lottare". [1]

Classificazione in base alla gravità

L'ipotiroidismo subclinico viene spesso suddiviso in due categorie: [2, 3]

Ipotiroidismo subclinico lieve (Grado 1): TSH tra il limite superiore della norma e 10 mU/L

Ipotiroidismo subclinico marcato (Grado 2): TSH > 10 mU/L con fT4 normale

Questa distinzione è importante, poiché ha effetti diretti sulla decisione terapeutica. [2, 3]

Quanto è comune l'ipotiroidismo latente?

La prevalenza dell'ipotiroidismo subclinico, a seconda dello studio e della popolazione esaminata, varia dal 4% al 20% degli adulti. [1, 4]

Fattori di rischio per una maggiore prevalenza:

• Sesso femminile (le donne sono più frequentemente colpite)

• Età avanzata

• Anticorpi tiroidei positivi (anti-TPO)

• Aree con carenza di iodio (dopo l'integrazione di iodio la prevalenza aumenta)

È interessante notare che circa il 60% dei pazienti con un valore iniziale di TSH elevato mostra valori normali ai controlli successivi – un motivo per cui un controllo dovrebbe essere effettuato prima di ogni decisione terapeutica. [5, 6]

Cause dell'ipotiroidismo latente

Le cause corrispondono in gran parte a quelle dell'ipotiroidismo conclamato – la forma subclinica è spesso uno stadio precoce: [1, 2]

• Tiroidite di Hashimoto: Causa più comune. Anticorpi anti-TPO positivi aumentano il rischio di progressione.

• Dopo intervento chirurgico alla tiroide o terapia con iodio radioattivo: I residui della tiroide producono a malapena abbastanza ormoni.

• Farmaci: Litio, amiodarone, interferone-alfa e altri.

• Recupero dopo tiroidite: Temporaneamente dopo tiroidite subacuta o post-partum.

Importante: Escludere cause non tiroidee

Non ogni valore di TSH elevato significa una vera malattia tiroidea. Le seguenti situazioni possono portare a valori di TSH falsamente elevati o temporaneamente elevati: [5, 6]

• Recupero dopo grave malattia (Non-Thyroidal Illness)

• Variabilità di laboratorio e fluttuazioni circadiane (il TSH è più alto di notte)

• Assunzione di biotina (può falsare il risultato del test)

• Aumento fisiologico del TSH con l'età

Il decorso naturale: Cosa succede senza trattamento?

L'ipotiroidismo subclinico può avere diversi decorsi: [4, 7]

1. Normalizzazione spontanea:

In circa il 40-60% dei pazienti il valore di TSH si normalizza spontaneamente entro 5 anni. Questo vale soprattutto per le forme lievi (TSH < 10 mU/L) senza anticorpi. [4, 7]

2. Persistenza:

Il valore di TSH rimane stabilmente elevato per anni, senza che si sviluppi un ipotiroidismo conclamato.

3. Progressione verso l'ipotiroidismo conclamato:

Circa il 2-5% all'anno sviluppa un ipotiroidismo conclamato. Il rischio è maggiore in caso di: [4, 7]

• TSH > 10 mU/L (maggiore rischio di progressione)

• Anticorpi anti-TPO positivi (rischio raddoppiato)

• Combinazione di entrambi (fino al 5% di tasso di progressione annuale)

Possibili conseguenze di un ipotiroidismo latente non trattato

I dati sulle conseguenze di un ipotiroidismo subclinico non trattato non sono univoci. Studi osservazionali mostrano associazioni con vari rischi per la salute, ma studi randomizzati spesso non sono riusciti a dimostrare un beneficio del trattamento. [2, 8]

Sistema cardiovascolare

Una meta-analisi ha mostrato che i pazienti con TSH > 10 mU/L hanno un aumentato rischio di malattia coronarica, insufficienza cardiaca e mortalità cardiovascolare. Nelle forme più lievi (TSH 4,5-10 mU/L) la correlazione è meno chiara. Il rischio sembra essere più rilevante nei pazienti più giovani (< 65 anni) rispetto a quelli più anziani. [8, 9]

Metabolismo e lipidi

L'ipotiroidismo subclinico può essere associato a un aumento del colesterolo LDL e del colesterolo totale. Non è chiaro se un trattamento migliori clinicamente questi valori. [2]

Sintomi e qualità della vita

Alcuni pazienti riferiscono sintomi tipici di ipotiroidismo come stanchezza, astenia o sensibilità al freddo. Tuttavia, questi sintomi sono molto aspecifici – grandi studi randomizzati hanno mostrato che il trattamento con levotiroxina di solito non migliora questi sintomi nell'ipotiroidismo subclinico. [10, 11]

Cognizione

La correlazione tra ipotiroidismo subclinico e deterioramento cognitivo non è chiara. Gli studi mostrano risultati contraddittori, e un trattamento non ha mostrato alcun miglioramento della cognizione in studi randomizzati. [10]

Lo studio TRUST: Un punto di svolta nel dibattito

Lo studio TRUST (Thyroid Hormone Replacement for Untreated Older Adults with Subclinical Hypothyroidism), pubblicato nel 2017 sul New England Journal of Medicine, ha influenzato in modo significativo il dibattito sul trattamento dell'ipotiroidismo subclinico. [10]

Disegno dello studio

• Studio in doppio cieco, controllato con placebo

• 737 adulti ≥ 65 anni

• TSH tra 4,6 e 19,99 mU/L, fT4 normale

• Trattamento con levotiroxina vs. placebo per 1 anno

Risultati

La levotiroxina non ha mostrato alcun vantaggio rispetto al placebo – né per i sintomi di ipotiroidismo, né per la stanchezza o la qualità della vita. Anche gli endpoint secondari come pressione sanguigna, peso, forza di presa o funzione cognitiva non differivano. [10]

Conseguenze

Questo studio ha contribuito in modo significativo a che le attuali linee guida sconsiglino un trattamento di routine nei pazienti anziani con ipotiroidismo subclinico lieve. [3, 11]

Quando un trattamento è opportuno?

La decisione a favore o contro un trattamento dovrebbe essere presa individualmente. I seguenti fattori depongono a favore di un trattamento: [2, 3, 12]

Fattore	Raccomandazione
TSH > 10 mU/L	Trattamento raccomandato (indipendentemente dall'età)
TSH 4,5–10 mU/L + sintomi	Considerare una prova terapeutica, verificarne l'efficacia
TSH 4,5–10 mU/L + anti-TPO positivi	Considerare il trattamento (aumentato rischio di progressione)
Gravidanza o desiderio di procreazione	Soglia più bassa per il trattamento
Età < 65–70 anni	Trattamento più probabile in presenza di fattori di rischio cardiovascolari
Età > 70–80 anni	Trattare con cautela, spesso non è necessaria alcuna terapia

 

Situazione particolare: Gravidanza e desiderio di procreazione

In gravidanza, si applicano valori target di TSH più ristretti. Un ipotiroidismo subclinico dovrebbe essere trattato, poiché è associato a un aumentato rischio di aborti spontanei e disturbi dello sviluppo. Le donne con desiderio di procreazione e anticorpi anti-TPO positivi dovrebbero essere monitorate in modo particolarmente stretto. [13]

Situazione particolare: Pazienti anziani (> 70-80 anni)

Nei pazienti anziani è consigliata cautela. Diversi fattori depongono contro un trattamento di routine: [3, 10, 11]

• Lo studio TRUST non ha mostrato benefici nei pazienti ≥ 65 anni

• L'intervallo di normalità del TSH sembra essere fisiologicamente più alto con l'età

• L'ipertrattamento può portare a fibrillazione atriale e osteoporosi

• Un TSH leggermente elevato potrebbe essere addirittura protettivo in età avanzata

La Società Francese di Endocrinologia suggerisce di dividere l'età per 10 nei pazienti anziani per ottenere il valore massimo normale del TSH (ad esempio, per un ottantenne: valore normale fino a 8 mU/L). [11]

Quando è giustificato un approccio attendista?

Un approccio attendista ("Watchful Waiting") è la strategia appropriata in molti casi: [2, 3, 11]

• TSH solo leggermente elevato (< 10 mU/L)

• Sintomi assenti o minimi

• Anticorpi anti-TPO negativi

• Pazienti anziani (> 70-80 anni)

• Primo innalzamento del TSH (necessario controllo)

Procedura in caso di approccio attendista

• Conferma del TSH elevato ripetendo la misurazione dopo 2-3 mesi

• Determinazione degli anticorpi anti-TPO (una tantum)

• Controlli regolari del TSH ogni 6-12 mesi

• Informazione sui possibili sintomi di progressione

Se si opta per un trattamento: Come si procede?

Se si decide di trattare, si applicano i seguenti principi: [2, 3]

Farmaco: Levotiroxina (L-tiroxina) – come nell'ipotiroidismo conclamato

Dose iniziale: Iniziare con una dose bassa (25-50 µg), poiché la dose necessaria è inferiore rispetto all'ipotiroidismo conclamato

Obiettivo: Portare il TSH nell'intervallo normale (non troppo basso!)

Controlli: TSH dopo 6-8 settimane, poi ogni 6-12 mesi

Prova terapeutica: Cosa fare se non aiuta?

Se, nonostante la normalizzazione del TSH, i sintomi persistono, è opportuno porsi criticamente la domanda se i sintomi siano effettivamente dovuti alla tiroide. In tali casi, si può considerare una sospensione controllata della terapia. Dovrebbero essere investigate altre cause dei disturbi (ad esempio, carenza di ferro, carenza di vitamina B12, depressione, disturbi del sonno). [2, 6]

Cosa dicono le linee guida?

Le principali linee guida internazionali sono ampiamente concordi: [2, 3, 12]

Organizzazione	Punti chiave
ATA/AACE (USA)	Trattamento in caso di TSH > 10; per TSH 4,5-10 individualmente (sintomi, TPO-AK, fattori di rischio)
ETA (Europa)	Se < 65-70 anni e TSH > 10: trattare; per pazienti anziani cautela
NICE (UK)	Considerare il trattamento se TSH > 10 o in presenza di sintomi; attendere in caso di forma lieve

 

Conclusione: Trattare o aspettare?

La risposta alla domanda "trattare o aspettare?" è individuale e dipende da diversi fattori: [2, 3, 10, 11]

Trattare in caso di: TSH > 10 mU/L, sintomi evidenti, gravidanza/desiderio di gravidanza, pazienti più giovani con fattori di rischio cardiovascolare, anticorpi anti-TPO positivi con alto rischio di progressione.

Attendere in caso di: Lieve aumento del TSH (< 10 mU/L) senza sintomi, pazienti anziani (> 70-80 anni), anticorpi negativi, primo aumento del TSH senza conferma.

È importante: anche in caso di attesa, devono essere effettuati controlli regolari per rilevare tempestivamente una progressione. E se si decide per il trattamento, l'efficacia deve essere verificata – se i sintomi non migliorano nonostante il TSH normalizzato, la diagnosi deve essere rivalutata. [2, 6]

La medicina moderna tende sempre più a una maggiore cautela nel trattamento delle forme lievi di ipotiroidismo subclinico – il principio "meno è spesso di più" è particolarmente valido qui.

Nota: Questo articolo è a scopo informativo generale e non sostituisce il consiglio medico. La decisione sul trattamento deve essere sempre presa in collaborazione con il medico curante.

Riferimenti

[1] Biondi B, Cappola AR, Cooper DS. Subclinical Hypothyroidism: A Review. JAMA. 2019;322(2):153-160.

[2] Pearce SHS, et al. 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2013;2(4):215-228.

[3] Garber JR, et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults. Thyroid. 2012;22(12):1200-1235.

[4] Diez JJ, Iglesias P. Spontaneous subclinical hypothyroidism in patients older than 55 years. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(10):4890-4897.

[5] Meyerovitch J, et al. Serum thyrotropin measurements in the community: five-year follow-up. Arch Intern Med. 2007;167(14):1533-1538.

[6] Ross DS. When to treat subclinical hypothyroidism. J Intern Med. 2022;291(1):51-62.

[7] Vanderpump MP, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up. Clin Endocrinol. 1995;43(1):55-68.

[8] Rodondi N, et al. Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality. JAMA. 2010;304(12):1365-1374.

[9] Gencer B, et al. Subclinical thyroid dysfunction and the risk of heart failure events. Circulation. 2012;126(9):1040-1049.

[10] Stott DJ, et al. Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism. N Engl J Med. 2017;376(26):2534-2544.

[11] Feller M, et al. Association of Thyroid Hormone Therapy With Quality of Life and Thyroid-Related Symptoms. JAMA. 2018;320(13):1349-1359.

[12] NICE Guideline NG145. Thyroid disease: assessment and management. 2019 (updated 2023).

[13] Alexander EK, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy. Thyroid. 2017;27(3):315-389.