"I suoi anticorpi sono negativi, quindi non ha la Hashimoto" – questa affermazione è sentita da alcuni pazienti dal loro medico. Ma è davvero così? Si può avere la tiroidite di Hashimoto anche se gli anticorpi nel sangue non sono rilevabili? [1, 2]

La risposta è: Sì, è possibile. Si parla allora di "tiroidite di Hashimoto sieronegativa" o "tiroidite autoimmune anticorpo-negativa". Questo articolo spiega perché accade, come si può comunque fare la diagnosi e cosa significa per i pazienti.

Cos'è la Hashimoto anticorpo-negativa?

Nella tiroidite di Hashimoto classica, circa il 90-95% dei pazienti presenta anticorpi anti-TPO elevati e il 60-80% anticorpi anti-tireoglobulina (Tg-AK) elevati nel sangue. Questi anticorpi sono normalmente il marker diagnostico più importante. [1, 2]

Tuttavia, in circa il 5-15% dei pazienti con Hashimoto, questi anticorpi non sono rilevabili – nonostante chiari reperti clinici ed ecografici. Questa forma è definita Hashimoto "sieronegativa" o "anticorpo-negativa". [1, 2, 3]

Definizione e criteri

Si parla di Hashimoto sieronegativa quando sono soddisfatti i seguenti criteri: [1, 2, 3]

• Anticorpi anti-TPO nei limiti della norma (negativi)

• Anticorpi anti-Tg nei limiti della norma (negativi)

• Ma: Reperti ecografici tipici di tiroidite autoimmune

• E/o: Evidenza istologica di infiltrazione linfocitaria

È utile sapere che: La Hashimoto sieronegativa non è una forma "più lieve" della malattia. I pazienti affetti possono comunque sviluppare ipotiroidismo e necessitano dello stesso trattamento e monitoraggio dei pazienti con anticorpi positivi. [3]

Perché gli anticorpi possono essere negativi?

Ci sono diverse possibili spiegazioni sul perché in alcuni pazienti con Hashimoto gli anticorpi non sono rilevabili: [1, 2, 3, 4]

1. Stadio precoce della malattia

Nella fase iniziale della malattia, i livelli di anticorpi possono essere ancora al di sotto del limite di rilevazione. Il processo autoimmune è iniziato – riconoscibile dalle alterazioni ecografiche – ma la produzione di anticorpi non è ancora abbastanza forte per un test ematico positivo. [3, 4]

Cosa significa:

• In controlli successivi gli anticorpi possono diventare positivi

• Controlli regolari sono importanti

2. Stadio avanzato della malattia (Hashimoto "esaurita")

Paradossalmente, gli anticorpi possono diventare negativi anche in uno stadio avanzato. Quando il tessuto tiroideo è in gran parte distrutto, manca l'antigene bersaglio per gli anticorpi – non vengono più prodotti nella stessa quantità. [3, 4]

Reperti tipici:

• Tiroide piccola e atrofica all'ecografia

• Ipotiroidismo manifesto con TSH elevato

• Anticorpi in precedenza possibilmente positivi (se documentato)

3. Reazione immunitaria localizzata

In alcuni pazienti, la reazione immunitaria si verifica principalmente localmente nella tiroide, senza che quantità significative di anticorpi raggiungano il sangue. Gli anticorpi sono presenti nel tessuto tiroideo, ma non rilevabili nel siero. [2, 4]

4. Sensibilità del test e metodi di laboratorio

Diversi laboratori utilizzano procedure di test diverse con sensibilità variabile: [4, 5]

• I test più vecchi possono essere meno sensibili

• I valori di riferimento variano tra i laboratori

• In caso di risultati borderline, un controllo in un altro laboratorio può essere utile

5. Immunosoppressione

Alcuni fattori possono sopprimere la produzione di anticorpi: [4]

• Farmaci immunosoppressori (cortisone, biologici)

• Malattie gravi

• Immunodeficienze

Panoramica: Motivi per anticorpi negativi

Causa	Spiegazione
Stadio precoce	Produzione di anticorpi non ancora sufficiente per la rilevazione
Stadio avanzato	Tessuto bersaglio in gran parte distrutto, anticorpi diminuiscono
Reazione immunitaria locale	Anticorpi solo nel tessuto, non rilevabili nel sangue
Sensibilità del test	Metodi di laboratorio e valori di riferimento diversi
Immunosoppressione	Farmaci o malattie sopprimono la formazione di anticorpi

 

Il ruolo dell'ecografia nella Hashimoto sieronegativa

In presenza di anticorpi negativi, l'ecografia tiroidea (sonografia) diventa lo strumento diagnostico più importante. Può mostrare alterazioni caratteristiche che indicano una tiroidite autoimmune – anche senza anticorpi positivi. [1, 2, 6]

Reperti ecografici tipici nella Hashimoto

Le seguenti alterazioni sono caratteristiche di una tiroidite autoimmune: [1, 6]

1. Tessuto ipoecogeno:

• La tiroide appare più scura del normale

• Causa: Infiltrazione linfocitaria e alterazioni tissutali

2. Struttura eterogenea:

• Schema irregolare, maculato ("a chiazze di tinea")

• Alternanza di aree più chiare e più scure

3. Maggiore vascolarizzazione (al Doppler):

• "Thyroid inferno" – forte aumento del disegno vascolare

• Segno di infiammazione attiva

4. Alterazioni di dimensione:

• Ingrandimento (gozzo diffuso) – più comune negli stadi precoci

• Riduzione (atrofia) – più comune negli stadi avanzati

5. Pseudonoduli:

• Alterazioni infiammatorie che possono apparire come noduli

Sistemi di punteggio ecografico

Esistono diversi sistemi di punteggio per la valutazione dei reperti ecografici. Uno schema comunemente usato: [6]

Grado	Descrizione
Grado 0	Normale – tessuto omogeneo, ecogenicità normale
Grado 1	Lievemente disomogeneo con aree ipoecogene focali
Grado 2	Netto disomogeneo con tessuto diffusamente ipoecogeno
Grado 3	Marcatamente disomogeneo con stralci fibrotici

 

Importante: Un esaminatore esperto può spesso riconoscere una tiroidite autoimmune dall'immagine ecografica, anche se gli anticorpi sono negativi. La qualità dell'esame dipende molto dall'esperienza del medico.

Reperti tipici nella Hashimoto sieronegativa

La diagnosi di Hashimoto sieronegativa si basa su una combinazione di diversi reperti: [1, 2, 3]

Criteri diagnostici

Riscontro	Nella Hashimoto sieronegativa	Nella Hashimoto classica
Anticorpi anti-TPO	Negativi	Positivi (90–95%)
Anticorpi anti-Tg	Negativo	Positivo (60–80%)
Ecografia	Alterazioni tipiche	Alterazioni tipiche
TSH	Normale o elevato	Normale o elevato
Sintomi	Possibili (come la forma classica)	Possibili

 

Il percorso diagnostico

Come viene diagnosticata la tiroidite di Hashimoto sieronegativa? [1, 2, 3]

Fase 1: Sospetto clinico basato sui sintomi (affaticamento, aumento di peso, ecc.)

Fase 2: Esami di laboratorio – TSH elevato o sintomi nonostante TSH normale

Fase 3: Determinazione degli anticorpi – entrambi negativi

Fase 4: Ecografia – mostra alterazioni tipiche della tiroidite di Hashimoto

Fase 5: Diagnosi: Tiroidite di Hashimoto sieronegativa

Conferma istologica (raramente necessaria)

In rari casi, una puntura sottile con esame istologico può contribuire alla conferma diagnostica. Mostrerà allora: [3]

• Infiltrazione linfocitaria del tessuto tiroideo

• Distruzione della struttura follicolare

• Fibrosi (in caso di malattia avanzata)

Nella pratica, tuttavia, una biopsia è raramente necessaria – la combinazione di ecografia e reperti clinici è solitamente sufficiente.

Frequenza e prognosi

Quanto è comune la tiroidite di Hashimoto sieronegativa?

A seconda dello studio e della definizione: [1, 2, 3, 4]

• Il 5–15% di tutti i casi di Hashimoto è sieronegativo

• Ciò significa: su 100 pazienti con Hashimoto, 5–15 non hanno anticorpi rilevabili

• La tiroidite di Hashimoto sieronegativa è probabilmente sottodiagnosticata

Decorso e prognosi

La prognosi della tiroidite di Hashimoto sieronegativa è fondamentalmente paragonabile alla forma classica: [3, 4]

Punti in comune:

• Rischio simile di sviluppare ipotiroidismo

• Stesso trattamento richiesto (Levotiroxina in caso di ipofunzione)

• Controlli regolari necessari

Possibili differenze:

• Alcuni studi indicano un decorso leggermente più lieve

• Possibilmente meno riacutizzazioni

• Gli anticorpi possono diventare positivi nel tempo

Cosa significa questo per i pazienti?

Se le è stata diagnosticata la tiroidite di Hashimoto sieronegativa: [1, 3]

• La diagnosi è altrettanto valida come in presenza di anticorpi positivi

• Il trattamento è identico: Levotiroxina in caso di ipotiroidismo

• Controlli regolari: TSH ogni 6-12 mesi, eventualmente ecografia

• Misure sullo stile di vita: Possono anche essere d'aiuto (alimentazione, stress, nutrienti)

• Controllo degli anticorpi: Una rideterminazione occasionale può essere utile

Importante da sapere: Non si lasci scoraggiare se un medico le dice "Lei non ha Hashimoto perché i suoi anticorpi sono negativi". Se l'ecografia mostra alterazioni tipiche e lei ha sintomi, potrebbe comunque esserci una tiroidite autoimmune.

Diagnosi differenziali: Cos'altro potrebbe essere?

In presenza di anticorpi negativi e alterazioni ecografiche, dovrebbero essere considerate anche altre cause: [1, 2, 7]

• Tiroidite subacuta (de Quervain): Infiammazione dolorosa, spesso dopo infezione virale

• Tiroidite silente (painless): Simile, ma indolore

• Tiroidite post-partum: Dopo il parto, spesso transitoria

• Tiroidite indotta da farmaci: Da litio, amiodarone, interferoni

• Tiroidite di Riedel: Molto rara, indurimento fibrotico

Riepilogo

Sì, la tiroidite di Hashimoto senza anticorpi rilevabili è possibile. Circa il 5–15% di tutti i pazienti con Hashimoto ha anticorpi anti-TPO e anti-Tg negativi – si parla allora di tiroidite di Hashimoto sieronegativa o anticorpo-negativa.

Le ragioni possono essere molteplici: stadio precoce o tardivo della malattia, reazione immunitaria localizzata, diverse metodiche di laboratorio o immunosoppressione. In questi casi, l'ecografia tiroidea diventa lo strumento diagnostico più importante – può mostrare alterazioni tipiche come tessuto ipoecogeno e inomogeneo.

La prognosi e il trattamento sono paragonabili alla tiroidite di Hashimoto classica. I pazienti dovrebbero controllare regolarmente la funzione tiroidea e, se necessario, essere trattati con Levotiroxina.

Nota: Questo articolo è a scopo informativo generale e non sostituisce il consiglio medico. In caso di sospetta malattia tiroidea, consultare un medico.

Riferimenti bibliografici

[1] Mincer DL, Jialal I. Hashimoto Thyroiditis. StatPearls [Internet]. 2024.

[2] Ralli M, et al. Hashimoto's thyroiditis: An update on pathogenic mechanisms, diagnostic protocols. Autoimmun Rev. 2020.

[3] Caturegli P, et al. Hashimoto thyroiditis: clinical and diagnostic criteria. Autoimmun Rev. 2014;13(4-5):391-7.

[4] Kolanu BR, et al. From Antibodies to AI: Diagnostic Challenges in Hashimoto's Thyroiditis. Cureus. 2024.

[5] Hollowell JG, et al. Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the US population. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(2):489-99.

[6] Haugen BR, et al. 2015 ATA Management Guidelines for Thyroid Nodules. Thyroid. 2016;26(1):1-133.

[7] Pearce EN, et al. Thyroiditis. N Engl J Med. 2003;348(26):2646-55.