Il valore TSH è perfetto, il tuo medico è soddisfatto, ma tu non ti senti comunque bene? Stai ancora sperimentando stanchezza, nebbia mentale, sensibilità al freddo? Allora vale la pena dare un'occhiata al tuo valore fT3. Perché c'è una situazione che molti medici trascurano: un basso T3 libero (fT3) con TSH normale. [1, 2]

Questo articolo spiega perché questo paradosso può verificarsi, cosa significa e cosa si può fare al riguardo.

Il paradosso: TSH buono, fT3 basso

Normalmente, si presume che un valore TSH normale significhi che la tiroide è a posto. Ma non è sempre così. Esiste una costellazione che è più comune di quanto si pensi: [1, 2, 3]

Il tipico quadro di laboratorio

Parametro	Risultato	Cosa dice spesso il medico
TSH	Normale (es. 1,5 mU/L)	"Perfetto! Tutto a posto."
fT4	Normale o tendente all'alto	"Anche bene."
fT3	Basso o tendente al basso	Spesso non viene nemmeno determinato!

 

Il problema

Molti medici determinano solo il valore TSH, a volte anche l'fT4. L'fT3 spesso non viene misurato perché ritenuto "non necessario" quando il TSH è normale. Ma: [2, 3]

• Il T3 è l'ormone attivo: Solo il T3 agisce direttamente nelle cellule

• Il T4 deve essere convertito: Il T4 è solo la "materia prima"

• Il TSH non mostra tutto: L'ipofisi ha il proprio metabolismo del T3

• Sintomi nonostante "valori buoni": I pazienti soffrono ma non vengono presi sul serio

I sintomi

I pazienti con fT3 basso e TSH normale riferiscono tipicamente: [3, 4]

• Stanchezza e affaticamento persistenti

• Nebbia mentale, problemi di concentrazione, pensiero rallentato

• Sensibilità al freddo, mani e piedi freddi

• Aumento di peso o difficoltà a perdere peso

• Umore depresso, mancanza di motivazione

• Pelle secca, caduta dei capelli

• Stitichezza

Importante: Questi sintomi corrispondono a un'ipotiroidismo, anche se il valore TSH è "normale". Questo spesso porta a non prendere sul serio le persone colpite: "I suoi valori tiroidei sono a posto!"

Perché il TSH non mostra tutto

Il valore TSH è considerato il "gold standard" nella diagnostica tiroidea. Ma ha dei limiti che spesso vengono trascurati. [2, 5, 6]

Come viene regolato il TSH

Il TSH (ormone stimolante la tiroide) è prodotto dall'ipofisi. L'ipofisi misura la quantità di ormone tiroideo nel sangue e regola la produzione di TSH: [5]

• Poco ormone tiroideo → il TSH aumenta (per stimolare la tiroide)

• Molto ormone tiroideo → il TSH diminuisce (per rallentare la tiroide)

• Ormone tiroideo normale → il TSH rimane normale

Questo sistema funziona bene nella maggior parte delle persone. Ma c'è un intoppo...

L'intoppo: L'ipofisi ha il suo sistema

L'ipofisi non dipende dal T3 nel sangue. Produce il proprio T3 con l'aiuto dell'enzima deiodasi 2 (DIO2): [5, 6]

• L'ipofisi assorbe il T4 dal sangue

• Converte il T4 in T3 da sola

• "Vede" il proprio T3, non il T3 nei tessuti periferici

• Il suo segnale TSH si basa sulla propria fornitura di T3

Cosa significa

Situazione	Conseguenza
Abbastanza T4 nel sangue	L'ipofisi ha abbastanza "materia prima" → produce il proprio T3 → il TSH rimane normale
Conversione periferica disturbata	Fegato, muscoli ecc. non riescono a convertire bene il T4 in T3 → fT3 basso nel sangue
Risultato	L'ipofisi è soddisfatta (TSH normale), ma i tessuti periferici soffrono di carenza di T3

 

Il problema centrale: Il valore TSH indica come sta l'ipofisi, non come stanno i tuoi muscoli, il tuo cervello o il tuo metabolismo. Un TSH normale non esclude una carenza di T3 nei tessuti.

Possibili cause di fT3 basso

Un fT3 basso con TSH normale può avere diverse cause. Spesso, più fattori agiscono insieme. [3, 4, 7, 8]

Panoramica delle cause

Causa	Meccanismo	Frequenza
Disturbo di conversione	Il T4 non viene convertito a sufficienza in T3	Frequente nei pazienti in terapia con L-tiroxina
Carenza di selenio	Le deiodasi richiedono selenio; senza selenio nessuna conversione	Frequente, soprattutto in regioni povere di selenio
Malattie epatiche	Il fegato è il sito principale di conversione; disturbato in caso di fegato grasso	Frequente (il fegato grasso è molto diffuso)
Infiammazioni croniche	Le citochine inibiscono le deiodasi; il T4 si trasforma in rT3 invece che in T3	Frequente nelle malattie croniche
Restrizione calorica	Il corpo rallenta la produzione di T3 per risparmiare energia	Nelle diete, nell'anoressia
Stress cronico	Il cortisolo inibisce la conversione T4-T3	Comune in caso di stress prolungato, burnout
Farmaci	Beta-bloccanti, amiodarone, cortisone inibiscono la conversione	In caso di terapia farmacologica appropriata
Sindrome da bassa T3 (NTIS)	Meccanismo di protezione in caso di malattie gravi	In caso di malattie acute/gravi
Fattori genetici	Polimorfismo DIO2 riduce l'efficienza di conversione	Circa il 16% omozigote

 

Le cause più comuni in dettaglio

Disturbo della conversione:

La causa più comune di fT3 basso con TSH normale durante la terapia con L-tiroxina. La conversione di T4 in T3 nel fegato e in altri organi è compromessa. Più T4 non aiuta, perché manca la conversione. [3]

Carenze nutrizionali:

Il selenio è essenziale per le deiodasi (enzimi di conversione). La carenza di zinco, la carenza di ferro e la carenza di vitamina D possono anche compromettere la funzione tiroidea. Queste carenze sono particolarmente comuni nei pazienti con Hashimoto. [7]

Problemi al fegato:

Il fegato è il luogo più importante per la conversione T4-T3. Un fegato grasso – oggi molto comune – può ridurre significativamente la conversione. Anche altre malattie epatiche hanno un impatto negativo. [8]

Problemi di conversione: il principale sospettato

Nei pazienti in terapia con L-tiroxina, una conversione T4-T3 alterata è la spiegazione più probabile per un fT3 basso con TSH normale. [3, 4, 9]

Come riconoscere un disturbo della conversione?

Il rapporto fT3/fT4 fornisce indicazioni sull'efficienza di conversione:

Rapporto fT3/fT4 = fT3 (pmol/L) ÷ fT4 (pmol/L)

Rapporto	Valutazione	Interpretazione
> 0,30	Buono	Conversione normale
0,25–0,30	Al limite	Potenzialmente leggermente compromessa
< 0,25	Anomalo	Indicazione di disturbo della conversione

 

Esempio di calcolo

Paziente A (buona conversione):

• fT3 = 5,5 pmol/L, fT4 = 16,0 pmol/L

• Rapporto = 5,5 ÷ 16,0 = 0,34 → Buono

Paziente B (conversione compromessa):

• fT3 = 3,5 pmol/L, fT4 = 18,0 pmol/L

• Rapporto = 3,5 ÷ 18,0 = 0,19 → Anomalo

Cosa favorisce i problemi di conversione?

• Carenza di selenio (fattore chiave!)

• Carenza di zinco

• Malattie epatiche, in particolare fegato grasso

• Infiammazioni croniche

• Stress cronico / cortisolo elevato

• Diete severe / restrizione calorica

• Alcuni farmaci (beta-bloccanti, cortisone)

• Fattori genetici (polimorfismo DIO2)

Quali altri valori sono importanti

Per ottenere un quadro completo, oltre a TSH e fT3, dovrebbero essere determinati anche altri valori. [4, 7, 10]

Esami di laboratorio consigliati

Parametro	Priorità	Perché è importante?
TSH	Essenziale	Valore base per la funzione tiroidea
fT4	Essenziale	Mostra la quantità disponibile di T4 ("materia prima")
fT3	Essenziale	Mostra l'ormone attivo – il valore decisivo!
rT3 (T3 inverso)	Opzionale	In caso di sospetto di aumentata inattivazione di T4
Selenio	Importante	Essenziale per le deiodasi; carenza comune
Zinco	Importante	Supporta la funzione enzimatica
Ferritina (ferro)	Importante	Carenza di ferro molto comune nella Hashimoto; influisce sulla tiroide
Vitamina D	Importante	Modula il sistema immunitario; carenza comune nella Hashimoto
Vitamina B12	Consigliata	Spesso bassa nella Hashimoto; aumenta l'affaticamento
Valori epatici (GPT, GOT)	Consigliati	Indicazione di problemi epatici che compromettono la conversione
CRP/Valori infiammatori	Consigliati	Le infiammazioni croniche inibiscono la conversione

 

Suggerimento: Chieda al suo medico una diagnostica completa della tiroide e dei nutrienti. I costi per l'fT3 non sempre sono coperti dalla cassa malati, ma è il valore più importante per riconoscere un disturbo di conversione.

Passi successivi: Cosa può fare

Se il suo fT3 è basso e presenta sintomi, ci sono passi concreti che può intraprendere. [4, 9, 10]

Passo 1: Diagnostica completa

• Faccia determinare TSH, fT4 E fT3

• Calcoli il rapporto fT3/fT4

• Controlli i nutrienti: selenio, zinco, ferro, vitamina D, B12

• Faccia controllare i valori epatici e gli indicatori di infiammazione

Passo 2: Trattare le cause

Se...	Allora...
Carenza di selenio	Integrare il selenio (100-200 µg/giorno in base ai valori del sangue)
Carenza di zinco	Integrare lo zinco (15-30 mg/giorno in caso di carenza)
Fegato grasso/Problemi epatici	Cambiamento della dieta, riduzione del peso, meno alcol
Infiammazioni croniche	Chiarire e trattare la causa; dieta antinfiammatoria
Stress cronico	Gestione dello stress, tecniche di rilassamento, sonno sufficiente
Dieta rigida	Garantire un'adeguata assunzione calorica; nessuna dieta drastica

 

Passo 3: Adattare la terapia (con il medico)

Se il trattamento delle cause non è sufficiente, si possono considerare opzioni farmacologiche: [9, 10]

Possibilità 1: Aumentare la dose di T4

A volte un aumento di T4 aiuta a fornire più substrato per T3. Ma non funziona se il problema di conversione è fondamentale.

Possibilità 2: Terapia combinata T4+T3

Oltre alla L-tiroxina, si assume una piccola quantità di T3 (liotironina). Questo aggira in parte il problema di conversione.

• Dose tipica di T3: 5–10 µg al giorno

• La dose di T4 viene solitamente ridotta

• Sono necessari controlli ravvicinati

Il colloquio con il medico

Ecco come può affrontare l'argomento:

"Continuo ad avere sintomi come [i suoi sintomi], anche se il mio TSH è normale. Ho letto che l'fT3 può essere basso anche se il TSH è buono. Potremmo determinare anche l'fT3 per escluderlo?"

Se l'fT3 è basso:

"Il mio fT3 è nella parte bassa del range. Potrebbe questo spiegare perché non mi sento bene? Ci sono modi per migliorarlo – ad esempio, l'integrazione di nutrienti o un aggiustamento della medicazione?"

Importante: Rimani rispettoso e aperto ai consigli medici. Non tutti i medici sono esperti sull'argomento – in caso di insoddisfazione, un secondo parere (ad es. da un endocrinologo) è legittimo.

Riassunto

Un fT3 basso con TSH normale non è raro e può spiegare perché non si sente bene nonostante i "buoni valori tiroidei". Il valore del TSH mostra solo come sta l'ipofisi – non quanto bene i suoi tessuti siano riforniti di T3 attivo.

La causa più comune nei pazienti in trattamento con L-tiroxina è un disturbo di conversione: il T4 non viene sufficientemente convertito in T3. Carenze nutrizionali (soprattutto di selenio), problemi epatici, infiammazioni croniche e stress sono i fattori scatenanti più comuni.

La soluzione inizia con una diagnostica completa (TSH, fT4, fT3, nutrienti), seguita dal trattamento delle cause. Se questo non è sufficiente, si può considerare una terapia combinata T4+T3 – sempre in accordo con il medico curante.

Nota: Questo articolo è a scopo informativo generale e non sostituisce il consiglio medico. Discuta i suoi valori di laboratorio e i sintomi con il suo medico.

Riferimenti

[1] Chaker L, et al. Ipotiroidismo. Lancet. 2017;390(10101):1550-1562.

[2] Bianco AC, et al. Paradigmi di controllo dinamico della segnalazione ormonale tiroidea. Endocr Rev. 2019;40(4):1000-1047.

[3] Bianco AC, Kim BW. Deiodinasi: implicazioni del controllo locale dell'azione degli ormoni tiroidei. J Clin Invest. 2006;116(10):2571-9.

[4] Jonklaas J, et al. Linee guida per il trattamento dell'ipotiroidismo. Tiroide. 2014;24(12):1670-751.

[5] Gereben B, et al. Base cellulare e molecolare della segnalazione ormonale tiroidea regolata dalle deiodinasi. Endocr Rev. 2008;29(7):898-938.

[6] Larsen PR. Tipo 2 iodotironina deiodinasi nel muscolo scheletrico umano. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(6):2144-7.

[7] Köhrle J. Selenio e tiroide. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2015;22(5):392-401.

[8] Sinha RA, et al. Regolazione ormonale tiroidea del metabolismo epatico dei lipidi e dei carboidrati. Trends Endocrinol Metab. 2018;29(3):153-163.

[9] Wiersinga WM, et al. Linee guida ETA 2012: L’uso di L-T4+L-T3 nell’ipotiroidismo. Eur Thyroid J. 2012;1(2):55-71.

[10] Wiersinga WM. Cambiamenti di paradigma nelle terapie di sostituzione degli ormoni tiroidei per l’ipotiroidismo. Nat Rev Endocrinol. 2014;10(3):164-74.