Sul referto di laboratorio ci sono fT4 e fT3, ma cosa significano effettivamente questi valori? Perché non vengono misurati semplicemente T4 e T3? E cosa indica il rapporto tra questi due ormoni? [1, 2]

Questo articolo spiega la differenza tra ormoni tiroidei liberi e legati, come interpretare correttamente fT4 e fT3 e perché il rapporto tra i due ormoni può fornire indicazioni importanti.

Perché misurare gli ormoni liberi?

Gli ormoni tiroidei circolano nel sangue in due forme: legati a proteine di trasporto e liberi. Solo gli ormoni liberi sono biologicamente attivi. Per questo motivo, oggi si misurano quasi esclusivamente fT4 e fT3, e non gli ormoni totali T4 e T3. [1, 2, 3]

Ormoni legati vs. ormoni liberi

Caratteristica	Ormoni legati (T4, T3)	Ormoni liberi (fT4, fT3)
Percentuale nel sangue	Ca. 99,97% (T4) e 99,7% (T3)	Ca. 0,03% (fT4) e 0,3% (fT3)
Attività biologica	Inattivi – fungono da riserva	Attivi – possono entrare nelle cellule e agire
Proteine di trasporto	TBG (75%), Transtiretina (15%), Albumina (10%)	Non legati a proteine
Influenzato da TBG	Fortemente – se TBG aumenta, aumenta anche T4/T3 totale	Poco – fT4/fT3 rimangono relativamente stabili

 

Perché la "f" è cruciale

La misurazione degli ormoni liberi presenta vantaggi decisivi: [3]

• Indipendente dalle fluttuazioni proteiche: T4/T3 totale può essere erroneamente alto o basso in caso di TBG alterata

• Mostra la reale disponibilità ormonale: Solo gli ormoni liberi possono agire

• Migliore correlazione clinica: fT4 e fT3 correlano meglio con i sintomi

Quando gli ormoni totali possono essere falsati?

Situazione	Effetto su TBG	Conseguenza per T4/T3 totale
Gravidanza	TBG aumentato ↑	T4/T3 totale erroneamente alto; fT4/fT3 normali
Estrogeni (pillola, HRT)	TBG aumentato ↑	T4/T3 totale erroneamente alto; fT4/fT3 normali
Malattie epatiche	TBG diminuito ↓	T4/T3 totale erroneamente basso; fT4/fT3 più attendibili
Androgeni, glucocorticoidi	TBG diminuito ↓	T4/T3 totale erroneamente basso
Sindrome nefrosica	Perdita di TBG ↓	T4/T3 totale erroneamente basso

 

Conclusione: La misurazione di fT4 e fT3 è più significativa rispetto alla misurazione degli ormoni totali, poiché riflette gli ormoni biologicamente attivi effettivamente disponibili.

fT4: L'ormone di deposito

La tiroxina (T4) è il prodotto principale della tiroide. Funge da forma di deposito e trasporto e deve essere prima convertita in T3 per esercitare la sua piena efficacia. [2, 4]

Caratteristiche del T4

Caratteristica	Dettagli
Produzione	Prodotta dalla tiroide per circa l'80% (il resto è T3)
Emivita	Circa 7 giorni – quindi adatta come riserva stabile
Attività biologica	Bassa – deve essere prima convertita in T3; circa 3–5 volte meno attiva del T3
Struttura	Contiene 4 atomi di iodio (da qui T"4")
Conversione	Viene convertito da deiodinasi in T3 (attivo) o rT3 (inattivo)
Forma terapeutica	L-tiroxina (Euthyrox, Eltroxin, ecc.) è T4 sintetico

 

Cosa indica l'fT4?

Il valore dell'fT4 fornisce informazioni su: [4]

• La produzione della tiroide (alla prima diagnosi)

• L'apporto della "materia prima" per il T3

• Il dosaggio di L-tiroxina (durante la terapia)

• Se è presente una quantità sufficiente di ormone per la conversione in T3

Valori normali di fT4: l'intervallo di riferimento

Gli intervalli di riferimento per l'fT4 variano a seconda del laboratorio e del metodo di misurazione. Ecco i valori tipici: [1, 4]

Unità	Intervallo di riferimento tipico	Nota
pmol/L	10–23 pmol/L (tipico)	Unità SI; diffusa in Europa
ng/dL	0,8–1,8 ng/dL (tipico)	Unità convenzionale; diffusa negli USA

 

Interpretazione dei valori di fT4

Intervallo fT4	Significato
Elevato	Ipertiroidismo (Morbo di Basedow, autonomia); sovradosaggio di L-tiroxina; tiroidite acuta; raramente: ipertiroidismo centrale
Intervallo normale	Eutiroidismo (normale); ma può essere ancora "normale" in caso di ipotiroidismo subclinico, mentre il TSH è già elevato
Ridotto	Ipotiroidismo manifesto; sottodosaggio di L-tiroxina; ipotiroidismo centrale (ipofisi); malattia grave

 

fT4 durante la terapia con L-tiroxina

Durante la terapia con L-tiroxina, l'interpretazione dell'fT4 è particolarmente importante: [4, 5]

• L'fT4 si trova spesso nella parte superiore dell'intervallo normale o leggermente al di sopra – questo è normale e persino desiderabile

• Il corpo ha bisogno di un fT4 leggermente più alto per produrre una quantità sufficiente di T3 mediante conversione

• Attenzione al momento del prelievo del sangue: l'fT4 è più alto 2-4 ore dopo l'assunzione di L-tiroxina

• Raccomandazione: prelievo del sangue PRIMA dell'assunzione della compressa per valori comparabili

Importante: Gli intervalli di riferimento variano tra i laboratori! Confrontate sempre i vostri valori con l'intervallo di riferimento specifico del vostro laboratorio presente nel referto.

fT3: l'ormone attivo

La triiodotironina (T3) è l'ormone tiroideo biologicamente attivo. È responsabile della maggior parte degli effetti degli ormoni tiroidei nel corpo, dal tasso metabolico alla funzione cerebrale. [2, 6]

Proprietà del T3

Proprietà	Dettagli
Origine	Circa il 20% direttamente dalla tiroide; circa l'80% per conversione da T4 (soprattutto nel fegato, reni, muscoli)
Emivita	Circa 1 giorno – molto più breve del T4; effetto più rapido, ma anche degradazione più rapida
Attività biologica	3–5 volte più attivo del T4; si lega direttamente ai recettori nel nucleo cellulare
Struttura	Contiene 3 atomi di iodio (quindi T"3"); si forma per scissione di un atomo di iodio dal T4
Effetti	Tasso metabolico, frequenza cardiaca, temperatura corporea, funzione cerebrale, livello di energia, metabolismo dei grassi
Conversione tramite	Deiodinasi (DIO1, DIO2) – enzimi selenio-dipendenti; soprattutto nel fegato, nei reni, nella tiroide, nel cervello

 

Perché l'fT3 è spesso più importante di quanto si pensi

L'fT3 non viene spesso misurato di routine, ma è cruciale per molti pazienti: [6]

• L'fT3 mostra quanto ormone attivo è effettivamente disponibile

• I sintomi spesso correlano meglio con l'fT3 che con l'fT4 o il TSH

• In caso di disturbi di conversione, l'fT4 può essere normale mentre l'fT3 è basso

• Alcuni pazienti si sentono meglio solo quando l'fT3 è ottimizzato

Valori normali di fT3: l'intervallo di riferimento

Anche per l'fT3 gli intervalli di riferimento variano a seconda del laboratorio. Ecco i valori tipici: [1, 6]

Unità	Intervallo di riferimento tipico	Nota
pmol/L	3,5–6,5 pmol/L (tipico)	Unità SI; comune in Europa
pg/mL	2,3–4,2 pg/mL (tipico)	Unità convenzionale; comune negli USA

 

Interpretazione dei valori di fT3

Intervallo fT3	Significato
Aumentato	Ipertiroidismo; tossicosi da T3 (raro: solo fT3 aumentato, fT4 normale); assunzione di T3
Intervallo normale	Eutiroideo; in caso di sintomi: fT3 è nell'intervallo normale inferiore? In tal caso, potenziale di ottimizzazione
Intervallo normale inferiore	Potenzialmente subottimale; può essere associato a sintomi; problema di conversione?
Diminuito	Disturbo di conversione; sindrome T3 bassa in caso di malattia grave; ipotiroidismo; carenza nutrizionale (selenio)

 

fT3 in terapia con L-tiroxina

Durante la sola terapia con L-tiroxina, l'fT3 può talvolta essere troppo basso: [5, 6]

• L-tiroxina è solo T4 – il corpo deve convertirlo in T3 da solo

• In alcuni pazienti, questa conversione non funziona in modo ottimale

• L'fT4 può essere normale o addirittura elevato, mentre l'fT3 rimane basso

• Questi pazienti possono beneficiare di un'integrazione di T3 (terapia combinata con T3)

Consiglio: Se ha sintomi durante l'assunzione di L-tiroxina e TSH/fT4 sono "normali", faccia determinare l'fT3. Un fT3 basso potrebbe essere la spiegazione.

Il rapporto tra fT3 e fT4

Il rapporto tra fT3 e fT4 (rapporto fT3/fT4) può fornire importanti indicazioni sulla funzione tiroidea e sulla conversione. Mostra quanto efficientemente il T4 viene convertito in T3. [7, 8]

Come si calcola il rapporto?

Calcolo semplice (entrambi i valori in pmol/L): [7]

Rapporto fT3/fT4 = fT3 (pmol/L) ÷ fT4 (pmol/L)

Cosa significano i diversi rapporti?

Rapporto fT3/fT4	Interpretazione
Circa 0,25–0,35	Buona conversione; fT3 e fT4 in equilibrio
< 0,20	Indicazione di conversione alterata; fT4 relativamente alto, fT3 relativamente basso; chiarire le possibili cause
> 0,40	Conversione aumentata o assunzione di T3; può verificarsi in caso di morbo di Basedow o autonomia

 

Quando la conversione può essere alterata?

Causa	Meccanismo
Steatosi epatica / NAFLD	Il fegato è il principale sito di conversione; l'accumulo di grasso compromette l'attività della deiodasi
Carenza di selenio	Le deiodasi sono enzimi selenio-dipendenti; senza selenio nessuna conversione ottimale
Infiammazione cronica	Le citochine inibiscono DIO1/DIO2 e attivano DIO3 (degrada T3); "eutiroideo malato"
Stress / cortisolo	Lo stress cronico inibisce la conversione da T4 a T3; favorisce la formazione di rT3
Genetica (polimorfismo DIO2)	Circa il 16% della popolazione ha una variante con efficienza di conversione ridotta
Malattia grave	"Sindrome T3 bassa" – il corpo risparmia energia; fT3 diminuisce, rT3 aumenta
Farmaci	Amiodarone, Propranololo, Glucocorticoidi possono inibire la conversione

 

Cosa fare in caso di disturbo di conversione?

• Trattare le cause: Ridurre steatosi epatica, infiammazioni, stress

• Controllare lo stato del selenio: Se necessario, integrare (100–200 µg/giorno)

• Discutere con il medico: La terapia combinata con T3 può aiutare alcuni pazienti

• Ottimizzare lo stile di vita: Esercizio fisico, peso, sonno possono migliorare la conversione

Nota: Il rapporto fT3/fT4 è un valore di riferimento, ma non una scienza esatta. Deve essere sempre interpretato nel contesto dei sintomi, di altri valori di laboratorio e della situazione clinica.

Riassunto

fT4 e fT3 sono le forme libere e biologicamente attive degli ormoni tiroidei. Vengono misurati perché sono più significativi rispetto agli ormoni totali, che sono fortemente influenzati dalle proteine di trasporto.

L'fT4 è l'ormone di deposito con una lunga emivita. L'fT3 è l'ormone attivo, responsabile della maggior parte degli effetti. Circa l'80% dell'fT3 è prodotto dalla conversione dell'fT4 – principalmente nel fegato.

Il rapporto fT3/fT4 fornisce indicazioni sull'efficienza di conversione. Un rapporto basso può indicare una conversione compromessa – importante per i pazienti che non si sentono bene nonostante valori "normali".

Per una valutazione completa della funzione tiroidea, TSH, fT4 e fT3 dovrebbero essere considerati insieme – non solo il valore del TSH da solo.

Nota: Questo articolo è a scopo informativo generale e non sostituisce il consiglio medico. I valori di laboratorio dovrebbero essere sempre interpretati da un medico.

Riferimenti

[1] Jonklaas J, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism. Thyroid. 2014;24(12):1670-751.

[2] Bianco AC, et al. Biochemistry, cellular and molecular biology of the iodothyronine selenodeiodinases. Endocr Rev. 2002;23(1):38-89.

[3] Bartalena L. Recent achievements in studies on thyroid hormone-binding proteins. Endocr Rev. 1990;11(1):47-64.

[4] Garber JR, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults. Thyroid. 2012;22(12):1200-35.

[5] Wiersinga WM, et al. 2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2012;1(2):55-71.

[6] Peeters RP, et al. Reduced activation and increased inactivation of thyroid hormone in tissues of critically ill patients. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(7):3202-11.

[7] Midgley JE, et al. Direct and indirect free thyroxine assay methods. Clin Chem. 2001;47(8):1353-63.

[8] Panicker V, et al. Common variation in the DIO2 gene predicts baseline psychological well-being. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(5):1623-9.

[9] Chung GE, et al. Non-alcoholic fatty liver disease across the spectrum of hypothyroidism. J Hepatol. 2012;57(1):150-6.

[10] Rayman MP. Selenium and human health. Lancet. 2012;379(9822):1256-68.