La steatosi epatica è diventata la malattia epatica più comune al mondo: circa il 30% degli adulti ne è affetto, e in alcuni gruppi a rischio si supera il 70%.¹ Il problema è che la malattia è spesso asintomatica e viene scoperta per caso. Se non trattata, può portare a gravi complicazioni, dall'infiammazione del fegato alla cirrosi e al cancro al fegato. La buona notizia: nella maggior parte dei casi, la steatosi epatica è reversibile.

Cos'è la steatosi epatica?

Si parla di steatosi epatica quando più del 5% delle cellule epatiche ha accumulato grasso.² Normalmente il fegato contiene una certa quantità di grasso, ma nella steatosi epatica l'accumulo di grasso è così pronunciato da poter compromettere la funzionalità epatica.

Si distinguono due forme principali: la steatosi epatica alcolica (AFLD) è causata da un consumo eccessivo di alcol. La steatosi epatica non alcolica (NAFLD) – oggi chiamata anche MASLD (Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease) – si verifica senza un consumo rilevante di alcol ed è associata a disturbi metabolici.³

Gli stadi della steatosi epatica

La steatosi epatica progredisce in diversi stadi:

Stadio 1 – Steatosi semplice: Accumulo di grasso senza infiammazione. Circa l'80-90% degli individui rimane in questo stadio, che spesso non comporta un aumento della mortalità.⁴

Stadio 2 – Steatoepatite (NASH/MASH): Accumulo di grasso con infiammazione e danno alle cellule epatiche. Circa il 10-30% dei pazienti con NAFLD sviluppa questo stadio.⁵

Stadio 3 – Fibrosi: Formazione di tessuto cicatriziale in risposta all'infiammazione cronica. La progressione varia notevolmente da individuo a individuo.

Stadio 4 – Cirrosi: Cicatrizzazione avanzata con perdita della funzionalità epatica. Aumentato rischio di insufficienza epatica e cancro al fegato.

Cause e fattori di rischio

La steatosi epatica non alcolica è strettamente legata alla sindrome metabolica – una combinazione di sovrappeso (in particolare grasso addominale), aumento della glicemia, aumento dei trigliceridi, basso colesterolo HDL e ipertensione.⁶ L'insulino-resistenza è considerata un meccanismo chiave.

Insulino-resistenza: Il meccanismo centrale

Nell'insulino-resistenza, le cellule non rispondono più adeguatamente all'insulina. Il corpo produce più insulina per regolare la glicemia – il che ha diverse conseguenze:⁷

Le cellule adipose rilasciano più acidi grassi liberi, che vengono trasportati al fegato.

Il fegato aumenta la sintesi di nuovi acidi grassi (lipogenesi de novo).

Il metabolismo dei grassi nel fegato è ridotto.

Il risultato: Più grasso affluisce al fegato di quanto questo possa elaborare ed eliminare – si accumula.

I principali fattori di rischio

Sovrappeso e obesità: Circa il 50% dei pazienti con NAFLD e l'80% dei pazienti con NASH sono obesi.⁸ Il grasso addominale viscerale è particolarmente problematico.

Diabete di tipo 2: Il 55-70% dei diabetici di tipo 2 ha la steatosi epatica.⁹ Il diabete accelera anche la progressione verso la fibrosi.

Aumento dei grassi nel sangue: Livelli elevati di trigliceridi e bassi di colesterolo HDL sono associati alla NAFLD. Circa il 70% dei pazienti con NAFLD ha dislipidemia.⁸

Alimentazione: L'elevato consumo di zuccheri (soprattutto fruttosio), grassi saturi e alimenti altamente trasformati favorisce l'accumulo di grasso.

Inattività fisica: Sia la scarsa attività fisica che la sedentarietà prolungata aumentano il rischio di NAFLD indipendentemente l'una dall'altra.¹⁰

Steatosi epatica anche nei normopeso

Circa il 10-20% dei pazienti con NAFLD non è in sovrappeso – si parla di «Lean NAFLD».¹¹ Anche le persone magre possono accumulare grasso viscerale e sviluppare insulino-resistenza. In questo caso, i fattori genetici giocano un ruolo importante, in particolare le varianti del gene PNPLA3.

Sintomi: Perché la steatosi epatica spesso rimane sconosciuta

Non a caso la steatosi epatica è definita una «epidemia silenziosa»: nelle fasi iniziali di solito non provoca disturbi. La maggior parte delle persone colpite non sa di avere la steatosi epatica.¹²

Possibili sintomi aspecifici:

Stanchezza e affaticamento

Sensazione di pressione o dolore sordo nella parte superiore destra dell'addome

Malessere generale

Difficoltà di concentrazione

Sintomi in caso di malattia avanzata (cirrosi):

Colorazione giallastra della pelle e degli occhi (ittero)

Accumulo di liquidi nell'addome (ascite) o nelle gambe (edemi)

Perdita di peso inspiegabile

Confusione o disturbi della concentrazione (encefalopatia epatica)

Diagnosi: Come viene diagnosticata la steatosi epatica?

Spesso la steatosi epatica viene scoperta per caso – durante un controllo di routine, in caso di valori epatici elevati o di un'ecografia eseguita per altri motivi. ([Link: Comprendere i valori epatici: ALT, AST, GGT e altro])

Metodi diagnostici

Esami del sangue: I valori epatici (ALT, AST, GGT) possono essere elevati, ma sono normali in molti individui.¹³ Solo i valori epatici elevati non possono diagnosticare la steatosi epatica.

Ecografia: Il metodo standard per la diagnosi iniziale. La steatosi epatica si manifesta con un'aumentata ecogenicità (aspetto più chiaro). L'ecografia rileva la steatosi epatica in modo affidabile a partire da circa il 20-30% di grasso.¹⁴

Elastografia (FibroScan): Misura la rigidità del fegato e può quantificare il contenuto di grasso. Particolarmente utile per valutare una possibile fibrosi.

Risonanza magnetica (RM): Il metodo più preciso per la quantificazione del grasso, ma più complesso e costoso.

Biopsia epatica: Gold standard per distinguere tra steatosi semplice e NASH e per valutare il grado di fibrosi. Tuttavia, non viene eseguita di routine in quanto invasiva.

Trattamento: Cosa aiuta veramente

Il messaggio più importante: la steatosi epatica è reversibile – soprattutto nelle fasi iniziali. I cambiamenti dello stile di vita sono al centro del trattamento, poiché finora non esistono farmaci approvati per il trattamento della steatosi epatica semplice.¹⁵

Perdita di peso: Il fattore decisivo

La perdita di peso è la misura più efficace per la NAFLD. Gli effetti sono dose-dipendenti:¹⁶

3-5% di perdita di peso: Riduzione del grasso epatico

5-7% di perdita di peso: Miglioramento dell'infiammazione e del punteggio di attività NAFLD

≥10% di perdita di peso: Regressione della steatoepatite in quasi tutti i pazienti; miglioramento della fibrosi di almeno uno stadio

In uno studio con intervento sullo stile di vita, il 64% dei partecipanti ha mostrato una remissione della steatosi epatica.¹⁷

Raccomandazioni nutrizionali

L'American Gastroenterological Association raccomanda la dieta mediterranea come modello alimentare preferito per la NAFLD.¹⁵ Questo regime alimentare può ridurre il grasso epatico anche senza perdita di peso.¹⁸

Consigliato: Molta verdura, frutta, cereali integrali, legumi, noci, olio d'oliva, pesce

Ridurre: Carne rossa e lavorata, grassi saturi

Evitare: Zuccheri aggiunti, in particolare fruttosio in bevande analcoliche e alimenti trasformati; alimenti altamente trasformati

Attività fisica

L'attività fisica regolare migliora la steatosi epatica anche indipendentemente dalla perdita di peso.¹⁹ Le raccomandazioni:

150-300 minuti di attività moderata a settimana (es. camminata veloce, ciclismo)

Oppure 75-150 minuti di attività intensa (es. jogging, nuoto)

Sia l'allenamento aerobico che quello di forza sono efficaci

Astinenza dall'alcol

In caso di steatosi epatica alcolica, l'astinenza totale dall'alcol è obbligatoria. Ma anche in caso di steatosi epatica non alcolica, si raccomanda di evitare o limitare fortemente l'alcol, poiché può peggiorare il danno epatico.¹⁵

Opzioni farmacologiche

Non esistono farmaci approvati per la steatosi epatica semplice. Per la NASH con fibrosi avanzata, nel 2024 Resmetirom (Rezdiffra) è stato il primo farmaco approvato negli Stati Uniti.²⁰ Altre opzioni discusse:

Vitamina E: Può essere considerata per la NASH senza diabete

Pioglitazone: Un farmaco per il diabete che è stato studiato anche nei pazienti con NASH senza diabete

Agonisti del recettore GLP-1: Farmaci per il diabete come il Semaglutide mostrano risultati promettenti nella NAFLD

Prevenzione: Come proteggere il fegato

Le misure di prevenzione corrispondono in gran parte a quelle di trattamento:

Mantenere o raggiungere un peso corporeo sano

Attività fisica regolare

Dieta equilibrata con pochi zuccheri e grassi saturi

Limitare il consumo di alcol

Trattare i fattori di rischio metabolici (diabete, ipertensione, colesterolo)

Conclusione

La steatosi epatica è una malattia grave ma nella maggior parte dei casi reversibile. La chiave risiede nella diagnosi precoce e in un cambiamento coerente dello stile di vita. Già una moderata perdita di peso e un'attività fisica regolare possono ridurre significativamente il grasso epatico e arrestare la progressione. Chi ha fattori di rischio come sovrappeso, diabete o aumento dei grassi nel sangue dovrebbe far controllare regolarmente il fegato – perché la steatosi epatica spesso non causa disturbi finché non è in fase avanzata.

Avvertenza: Questo articolo è a scopo informativo basato sulla scienza e non sostituisce il consiglio medico. In caso di sospetta steatosi epatica o di fattori di rischio esistenti, è necessario consultare un medico.

Riferimenti

1. Riazi K, Azhari H, Charette JH, et al. The prevalence and incidence of NAFLD worldwide: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022;7(9):851-861. DOI: 10.1016/S2468-1253(22)00165-0

2. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from AASLD. Hepatology. 2018;67(1):328-357. DOI: 10.1002/hep.29367

3. Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V, et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology. 2023;78(6):1966-1986. DOI: 10.1097/HEP.0000000000000520

4. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, et al. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2016;64(1):73-84. DOI: 10.1002/hep.28431

5. Diehl AM, Day C. Cause, pathogenesis, and treatment of nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med. 2017;377(21):2063-2072. DOI: 10.1056/NEJMra1503519

6. Yki-Jarvinen H. Non-alcoholic fatty liver disease as a cause and a consequence of metabolic syndrome. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(11):901-910. DOI: 10.1016/S2213-8587(14)70032-4

7. Buzzetti E, Pinzani M, Tsochatzis EA. The multiple-hit pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease. Metabolism. 2016;65(8):1038-1048. DOI: 10.1016/j.metabol.2015.12.012

8. Fabbrini E, Sullivan S, Klein S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: Biochemical, metabolic and clinical implications. Hepatology. 2010;51(2):679-689. DOI: 10.1002/hep.23280

9. Younossi ZM, Golabi P, de Avila L, et al. The global epidemiology of NAFLD and NASH in patients with type 2 diabetes. J Hepatol. 2019;71(4):793-801. DOI: 10.1016/j.jhep.2019.06.021

10. Ryu S, Chang Y, Jung HS, et al. Relationship of sitting time and physical activity with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2015;63(5):1229-1237. DOI: 10.1016/j.jhep.2015.07.010

11. Ye Q, Zou B, Yeo YH, et al. Global prevalence, incidence, and outcomes of non-obese or lean non-alcoholic fatty liver disease. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;5(8):739-752. DOI: 10.1016/S2468-1253(20)30077-7

12. American Liver Foundation. Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD). https://liverfoundation.org/liver-diseases/fatty-liver-disease/

13. Maximos M, Bril F, Portillo Sanchez P, et al. The role of liver fat and insulin resistance as determinants of plasma aminotransferase elevation in nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2015;61(1):153-160. DOI: 10.1002/hep.27395

14. Hernaez R, Lazo M, Bonekamp S, et al. Diagnostic accuracy and reliability of ultrasonography for the detection of fatty liver. Hepatology. 2011;54(3):1082-1090. DOI: 10.1002/hep.24452

15. Younossi ZM, Corey KE, Lim JK. AGA Clinical Practice Update on Lifestyle Modification Using Diet and Exercise to Achieve Weight Loss in NAFLD. Gastroenterology. 2021;160(3):912-918. DOI: 10.1053/j.gastro.2020.11.051

16. Vilar-Gomez E, Martinez-Perez Y, Calzadilla-Bertot L, et al. Weight loss through lifestyle modification significantly reduces features of NASH. Gastroenterology. 2015;149(2):367-378. DOI: 10.1053/j.gastro.2015.04.005

17. Wong VW, Chan RS, Wong GL, et al. Community-based lifestyle modification programme for non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2013;59(3):536-542. DOI: 10.1016/j.jhep.2013.04.013

18. Romero-Gomez M, Zelber-Sagi S, Trenell M. Treatment of NAFLD with diet, physical activity and exercise. J Hepatol. 2017;67(4):829-846. DOI: 10.1016/j.jhep.2017.05.016

19. Hashida R, Kawaguchi T, Bekki M, et al. Aerobic vs. resistance exercise in non-alcoholic fatty liver disease: A systematic review. J Hepatol. 2017;66(1):142-152. DOI: 10.1016/j.jhep.2016.08.023

20. Harrison SA, Bedossa P, Guy CD, et al. A Phase 3, Randomized, Controlled Trial of Resmetirom in NASH with Liver Fibrosis. N Engl J Med. 2024;390(6):497-509. DOI: 10.1056/NEJMoa2309000