Avete ricevuto i risultati delle analisi del sangue e le abbreviazioni ALT e AST sono elevate: cosa significa? Questi due enzimi epatici sono tra i valori di laboratorio più comunemente determinati in assoluto. Circa il 10% della popolazione presenta valori di transaminasi elevati.1 La buona notizia: in circa un terzo dei casi, i valori si normalizzano spontaneamente entro 2-4 settimane.2

Questo articolo spiega cosa sono ALT e AST, quali cause possono esserci dietro i valori elevati e quando è il caso di agire.

Cosa sono ALT e AST?

ALT (alanina aminotransferasi, in precedenza GPT) e AST (aspartato aminotransferasi, in precedenza GOT) sono enzimi presenti nelle cellule del corpo e coinvolti nei processi metabolici. Svolgono un ruolo importante nella conversione degli amminoacidi.

ALT (alanina aminotransferasi)

L'ALT si trova principalmente nel fegato ed è quindi il marcatore più specifico per il danno epatico.3

La concentrazione più alta si trova nelle cellule epatiche (epatociti).

Quando le cellule epatiche vengono danneggiate, l'ALT viene rilasciata nel flusso sanguigno.

AST (aspartato aminotransferasi)

L'AST si trova non solo nel fegato, ma anche nel cuore, nei muscoli, nei reni, nel cervello e nel pancreas.3

Pertanto, un aumento dell'AST può avere cause diverse da una malattia epatica.

L'AST ha un'emivita più breve nel sangue (circa 18 ore) rispetto all'ALT (circa 36 ore).

Valori normali di ALT e AST

I valori di riferimento possono variare leggermente a seconda del laboratorio. Come orientamento, valgono i seguenti valori:1

ALT (GPT)

Uomini: fino a 50 U/L (alcuni laboratori: 29–33 U/L come valore normale superiore)

Donne: fino a 35 U/L (alcuni laboratori: 19–25 U/L come valore normale superiore)4

AST (GOT)

Uomini: fino a 50 U/L

Donne: fino a 35 U/L

Importante: i valori di riferimento più recenti, specifici per sesso e peso, sono spesso inferiori ai valori tradizionali. Chiedete al vostro laboratorio gli intervalli di riferimento esatti.

Gravità: quanto sono elevati i valori?

L'entità dell'aumento fornisce le prime indicazioni sulle possibili cause:5

Lieve aumento (meno di 5 volte il valore normale): la situazione più comune. Possibili cause: steatosi epatica, alcol, farmaci, epatite cronica B o C, emocromatosi. Spesso nessun sintomo.

Aumento moderato (da 5 a 15 volte il valore normale): indica una malattia epatica più attiva. Rientra l'intero spettro delle malattie epatiche.

Forte aumento (più di 15 volte, spesso centinaia o migliaia di U/L): segno di grave danno epatico acuto. Possibili cause: epatite virale acuta, epatite ischemica (disturbo della circolazione sanguigna), danno epatico tossico, epatite autoimmune acuta.5

Importante da sapere: l'entità delle transaminasi non sempre è correlata alla gravità del danno epatico. Nelle malattie epatiche croniche, i valori possono addirittura essere normali, anche se è già presente una fibrosi o cirrosi avanzata.1

Cause comuni di valori elevati di ALT e AST

Steatosi epatica non alcolica (NAFLD)

La causa più comune di transaminasi elevate – responsabile del 25-51% di tutti gli aumenti asintomatici.4 Nella steatosi epatica, l'ALT è tipicamente più alta dell'AST (rapporto AST/ALT inferiore a 1). I fattori di rischio sono sovrappeso, diabete, sindrome metabolica e iperlipidemia. ([Link: Steatosi epatica: cause, sintomi e cosa si può fare])

Danno epatico indotto dall'alcol

Il consumo cronico di alcol è una delle cause più comuni di valori epatici elevati, anche senza epatite alcolica manifesta o cirrosi. Caratteristico è un rapporto AST/ALT di 2:1 o superiore – circa il 90% dei pazienti con malattia epatica alcolica mostra questo pattern.6 La ragione: l'alcol riduce il piridossal fosfato (vitamina B6) necessario per la sintesi dell'ALT. ([Link: Alcol e fegato: quanto è troppo?])

Danno epatico indotto da farmaci

Molti farmaci possono aumentare i valori epatici. Il numero di casi non diagnosticati è elevato – si stimano circa 19 casi per 100.000 persone all'anno.4 I colpevoli più comuni sono:

Antidolorifici: paracetamolo (soprattutto in caso di sovradosaggio), FANS come ibuprofene, diclofenac, aspirina

Ipocolesterolemizzanti: statine (frequenti, di solito lievi e transitori)

Antibiotici: varie classi, in particolare amoxicillina-acido clavulanico

Antiepilettici: valproato, fenitoina, carbamazepina

Farmaci antitubercolari: isoniazide, rifampicina

Preparati a base di erbe e integratori alimentari: spesso sottovalutati! Alcuni rimedi tradizionali e integratori possono essere epatotossici.

Epatite virale (epatite B e C)

L'epatite cronica B o C può manifestarsi per anni con transaminasi solo leggermente elevate. Nell'epatite virale acuta, i valori possono invece aumentare fino a centinaia o migliaia di U/L. Nell'epatite virale cronica, l'entità delle transaminasi non sempre è correlata al grado di danno epatico.1

Cause più rare, ma importanti

Emocromatosi ereditaria (malattia da accumulo di ferro)

Una malattia ereditaria in cui il corpo assorbe troppo ferro e lo immagazzina in organi come il fegato. Colpisce circa 1 persona su 200-500 di origine nordeuropea. Diagnosi tramite parametri del metabolismo del ferro (ferritina, saturazione della transferrina).4

Epatite autoimmune

Il sistema immunitario attacca il fegato. Può avere un decorso acuto o cronico. Circa il 50% dei pazienti presenta già ittero al momento della diagnosi, e circa il 30% cirrosi.7 È interessante notare che i pazienti con transaminasi più elevate hanno spesso una prognosi migliore rispetto a quelli con valori solo lievemente aumentati.

Malattia di Wilson

Una rara malattia ereditaria in cui il rame si accumula nel fegato e in altri organi. Si manifesta solitamente prima dei 40 anni. Diagnosi mediante determinazione della ceruloplasmina e del rame nelle urine delle 24 ore.

Deficit di alfa-1-antitripsina

Una malattia genetica che colpisce i polmoni e il fegato. La prevalenza è di circa 1 su 3000-5000 persone, ma solo il 10% viene diagnosticato.4 Dovrebbe essere considerata soprattutto in caso di enfisema polmonare precoce o di inspiegabili aumenti dei valori epatici.

Cause non epatiche di transaminasi elevate

Poiché l'AST è presente anche in altri tessuti, i valori elevati possono avere anche cause non correlate al fegato:3

Malattie della tiroide

Sia un ipotiroidismo che un ipertiroidismo possono portare a valori epatici elevati.8 Nell'ipotiroidismo, il 35% dei pazienti presentava valori elevati di ALT e il 37% steatosi epatica.9 I meccanismi includono: metabolismo lipidico alterato con steatosi epatica, miopatia (danno muscolare nell'ipotiroidismo) e aumento del consumo di ossigeno nell'ipertiroidismo. L'aumento dei valori epatici si normalizza solitamente dopo il trattamento della malattia tiroidea. ([Link: Il fegato e la tiroide: una connessione sottovalutata])

Malattie muscolari e sforzo fisico

Poiché l'AST si trova anche nei muscoli, malattie muscolari (polimiosite, dermatomiosite), lesioni muscolari o intenso sforzo fisico possono aumentare i valori di AST. Dopo un allenamento intenso (ad esempio, sollevamento pesi), l'AST può aumentare a 100-1000 U/L e superare l'ALT di 4 volte – questo effetto può durare una settimana.6 Anche un infarto miocardico può aumentare l'AST.

Celiachia (intolleranza al glutine)

Le transaminasi elevate possono essere un segno precoce di celiachia. In caso di inspiegabili aumenti dei valori epatici, si dovrebbe quindi considerare anche questa diagnosi.

Emolisi

In caso di aumento della distruzione dei globuli rossi, l'AST può essere elevata, poiché l'AST è presente anche negli eritrociti.

Il rapporto AST/ALT: un indicatore diagnostico

Il rapporto tra AST e ALT può fornire importanti indicazioni diagnostiche:6

AST/ALT inferiore a 1: tipico della steatosi epatica non alcolica (NAFLD). Nella steatosi epatica, l'ALT è solitamente più alta dell'AST.

AST/ALT circa 1: non specifico, molte malattie possibili.

AST/ALT superiore a 2: fortemente indicativo di malattia epatica alcolica. Circa il 90% dei pazienti con malattia epatica alcolica mostra questo pattern.

AST/ALT superiore a 5: indica una causa non epatica (ad esempio, danno muscolare), poiché anche in caso di massima morte delle cellule epatiche il rapporto non può superare 2,5.

Importante: nella cirrosi avanzata, il rapporto AST/ALT può aumentare oltre 1 anche in caso di cause non alcoliche.

Come vengono indagati i valori epatici elevati?

In caso di transaminasi persistentemente elevate, si raccomanda un approccio strutturato:5

Fase 1: Anamnesi ed esame fisico

Consumo di alcol (anche un consumo "moderato" può essere rilevante)

Tutti i farmaci, inclusi i farmaci da banco e gli integratori alimentari

Fattori di rischio per epatite virale (trasfusioni, uso di droghe, tatuaggi, viaggi)

Malattie epatiche familiari

Sintomi come stanchezza, perdita di appetito, dolore addominale, ittero, prurito

Fase 2: Diagnostica di laboratorio avanzata

Emocromo completo e valori di coagulazione

Altri valori epatici: GGT, fosfatasi alcalina, bilirubina, albumina ([Link: GGT elevata: cause e cosa dovete sapere ora]) ([Link: Bilirubina elevata: cause del pigmento giallo nel sangue])

Sierologia per epatite (epatite A, B, C)

Metabolismo del ferro (ferritina, saturazione della transferrina)

Valori tiroidei (TSH)

Glicemia a digiuno e lipidi nel sangue

Fase 3: Imaging

Un'ecografia del fegato è spesso il primo passo di imaging. Può rilevare steatosi epatica, cirrosi epatica, calcoli biliari e lesioni occupanti spazio. Se necessario, seguono TC, RM o elastografia per valutare la fibrosi epatica.

Fase 4: Esami specifici

In caso di sospetto di malattie specifiche: anticorpi autoimmuni (ANA, SMA, LKM), ceruloplasmina (malattia di Wilson), alfa-1-antitripsina. In caso di reperti poco chiari, può essere necessaria una biopsia epatica.

Cosa potete fare voi stessi?

Indipendentemente dalla causa, ci sono alcune misure che possono aiutare in caso di valori epatici leggermente elevati:

Ridurre o evitare l'alcol: il passo più importante. Anche in caso di steatosi epatica non alcolica, l'alcol può peggiorare la situazione.

Perdere peso: in caso di sovrappeso, una riduzione del peso del 7-10% può migliorare significativamente i valori epatici.

Controllare i farmaci: parlate con il vostro medico di tutti i farmaci e gli integratori alimentari.

Esercizio fisico regolare: 150 minuti di attività fisica moderata a settimana supportano la salute del fegato.

Alimentazione sana: dieta mediterranea con abbondanza di verdura, grassi sani e pochi alimenti trasformati. ([Link: Alimentazione benefica per il fegato: i migliori alimenti])

Far controllare la tiroide: soprattutto in caso di causa incerta, la funzione tiroidea dovrebbe essere testata.

Quando dovete rivolgervi al medico?

In caso di aumento di oltre 2 volte rispetto al valore normale

In caso di aumento persistente per più di 3-6 mesi

In caso di sintomi come ittero, urine scure, feci chiare, forte stanchezza o dolore addominale

In caso di fattori di rischio noti (contatto con epatite, abuso di alcol, malattia epatica in famiglia)

In caso di aumento molto elevato (più di 10 volte): è necessaria una rapida valutazione medica

Conclusione

I valori elevati di ALT e AST sono comuni e in molti casi innocui – circa un terzo si normalizza spontaneamente entro poche settimane. Le cause più comuni sono la steatosi epatica e il consumo di alcol, seguiti da farmaci ed epatite virale.

Il rapporto tra AST e ALT può fornire importanti indicazioni diagnostiche: un rapporto superiore a 2 suggerisce l'alcol, un rapporto inferiore a 1 suggerisce piuttosto la steatosi epatica.

È importante considerare anche cause non epatiche – in particolare le malattie della tiroide e i danni muscolari possono influenzare i valori. In caso di valori persistentemente elevati o sintomi, è opportuna una valutazione strutturata.

Con cambiamenti nello stile di vita come l'astensione dall'alcol, la perdita di peso e un'alimentazione sana, i valori possono migliorare in molti casi – e quindi la salute del fegato può essere protetta a lungo termine.

Nota: questo articolo ha scopo informativo generale e non sostituisce il consiglio medico. In caso di valori epatici elevati, è sempre necessaria una valutazione medica.

Riferimenti

1. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. American Journal of Gastroenterology. 2017;112(1):18-35. DOI: 10.1038/ajg.2016.517

2. Cleveland Clinic. Elevated Liver Enzymes. 2024. Disponibile online all'indirizzo: https://my.clevelandclinic.org/health/symptoms/17679-elevated-liver-enzymes (Consultato il 18.12.2024)

3. NCBI Bookshelf. Liver Function Tests. StatPearls Publishing. 2023. Disponibile online all'indirizzo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482489/ (Consultato il 18.12.2024)

4. Kwo PY, Ramchandani VA, O'Connor S, et al. Mildly Elevated Liver Transaminase Levels: Causes and Evaluation. American Family Physician. 2017;96(11):709-715.

5. AASLD. How to approach elevated liver enzymes? American Association for the Study of Liver Diseases. 2024. Disponibile online all'indirizzo: https://www.aasld.org/liver-fellow-network/core-series/back-basics/how-approach-elevated-liver-enzymes (Consultato il 18.12.2024)

6. Wikipedia. AST/ALT ratio (De Ritis ratio). Disponibile online all'indirizzo: https://en.wikipedia.org/wiki/AST/ALT_ratio (Consultato il 18.12.2024)

7. Iqbal U, et al. Abnormal liver enzymes: A review for clinicians. World Journal of Hepatology. 2021;13(11):1688-1698. DOI: 10.4254/wjh.v13.i11.1688

8. Huang MJ, Liaw YF. Relationship between liver function tests and thyroid hormones in thyroid disorders. Hepatogastroenterology. 1995;42(1):27-30.

9. Huang SA, et al. Co-Morbid Hypothyroidism and Liver Dysfunction: A Review. Journal of Clinical Medicine. 2024. DOI: 10.3390/jcm13030567

10. Lok AS, et al. Elevated Alt and Ast in an Asymptomatic Person: What the primary care doctor should do? Malaysian Family Physician. 2014;9(2):2-8.