ALT- und AST-Erhöhung: Ursachen, Mustererkennung und diagnostisches Vorgehen

Alanin-Aminotransferase (ALT, früher GPT) und Aspartat-Aminotransferase (AST, früher GOT) gehören zu den am häufigsten bestimmten Laborwerten in der Primärversorgung. Eine isolierte Erhöhung dieser sogenannten Transaminasen wird in der Hausarztpraxis regelmässig im Rahmen von Routine-Kontrollen oder bei der Abklärung unspezifischer Beschwerden gefunden.

Dieser Artikel beschreibt, welche physiologische Rolle ALT und AST spielen, welche Ursachen einer Erhöhung in der Differenzialdiagnostik berücksichtigt werden und in welcher Logik die aktuellen Leitlinien der European Association for the Study of the Liver (EASL-EASD-EASO 2024) und des American College of Gastroenterology (Kwo et al. 2017) die Auswertung vorsehen. Konkrete Referenzwerte werden nicht angegeben; diese sind laborabhängig und stehen auf dem jeweiligen Befund. Eine ärztliche Beurteilung des Einzelfalls ersetzt dieser Artikel nicht.

1. Was ALT und AST messen

ALT und AST sind Enzyme des Aminosäurestoffwechsels. Sie katalysieren die reversible Übertragung einer Aminogruppe zwischen einer Aminosäure und einer alpha-Ketosäure (Transaminierungs-Reaktion). Bei Zellschädigung treten sie aus dem Intrazellularraum in den Blutkreislauf über und werden dort als Marker einer Hepatozyten-Schädigung beziehungsweise — im Fall der AST — einer allgemeineren Zellschädigung quantifiziert.¹,²

1.1 ALT (Alanin-Aminotransferase)

ALT ist überwiegend in den Hepatozyten lokalisiert. Wegen dieser hohen Lebergewebs-Konzentration gilt ALT als der spezifischere der beiden Aminotransferase-Marker für eine hepatozelluläre Schädigung.¹,² Geringere Aktivitäten finden sich auch in Niere und Muskulatur; die Beiträge dieser Gewebe zum messbaren Serum-Wert sind unter physiologischen Bedingungen jedoch gering.

Eine ALT-Erhöhung wird daher in der klinischen Auswertung in erster Linie als Hinweis auf eine hepatozelluläre Genese der Störung gelesen.

1.2 AST (Aspartat-Aminotransferase)

AST kommt nicht nur in Hepatozyten vor, sondern in nennenswerter Aktivität auch in Herz- und Skelettmuskulatur, Niere, Gehirn und Erythrozyten.¹,² Eine isolierte AST-Erhöhung ist daher nicht leberspezifisch und kann auch durch Muskeltrauma, intensive körperliche Belastung, Hämolyse oder kardiale Ereignisse bedingt sein.

In der Differenzialdiagnostik ist das Verhältnis von AST zu ALT (De-Ritis-Quotient) ein etablierter, aber nicht trennscharfer Hinweis auf die zugrunde liegende Konstellation:¹,²,³

Ein Quotient deutlich unter eins (AST < ALT) wird in der Literatur eher im Zusammenhang mit einer Steatose-Lebererkrankung beschrieben.
Ein Quotient über zwei wird klassisch als Hinweis auf eine alkoholbedingte Lebererkrankung beschrieben, ist aber nicht spezifisch.
Bei fortgeschrittener Zirrhose kann der Quotient unabhängig von der Ätiologie über eins steigen.
Sehr hohe Quotienten (deutlich über drei) bei gleichzeitig relativ niedrigem absoluten ALT lenken den Verdacht auf eine extrahepatische, insbesondere muskuläre oder kardiale Quelle.

Die Interpretation des Quotienten ist nur in Zusammenschau mit den Absolutwerten, dem zeitlichen Verlauf und der klinischen Konstellation sinnvoll.

2. Häufige Ursachen einer Erhöhung

Eine ALT- oder AST-Erhöhung ist eine häufige Befundkonstellation in der Primärversorgung. Die nachfolgenden Ursachen werden in den ACG- und EASL-Leitlinien sowie in einer Übersichtsarbeit der American Academy of Family Physicians (Oh et al. 2017) als Hauptkategorien einer Differenzialdiagnose milder bis moderater Transaminasen-Erhöhungen aufgeführt:³,⁴,⁵

2.1 Metabolisch assoziierte Steatose-Lebererkrankung (MASLD)

Die metabolisch assoziierte Steatose-Lebererkrankung (Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease, MASLD; historisch nichtalkoholische Fettlebererkrankung, NAFLD; Nomenklatur-Anpassung Rinella et al. 2023) gilt heute als häufigste Ursache milder bis moderater Transaminasen-Erhöhungen in der Allgemeinbevölkerung.⁵,⁶ Die EASL-EASD-EASO-Leitlinie 2024 beschreibt die Risikofaktoren-Konstellation (Adipositas, Typ-2-Diabetes, Dyslipidämie, arterielle Hypertonie). In einer Meta-Analyse (Riazi et al. 2022) wurde die globale NAFLD-Prävalenz auf rund 32 % der Erwachsenenbevölkerung geschätzt; die Heterogenität der Einschlusspopulationen ist hoch.⁷

Bei der MASLD ist häufig die ALT stärker erhöht als die AST (Quotient unter eins); im fibrotisch oder zirrhotisch fortgeschrittenen Stadium kann sich dieses Muster umkehren.

2.2 Alkoholbedingte Lebererkrankung

Chronischer Alkoholkonsum gehört zu den häufigsten Ursachen einer Transaminasen-Erhöhung und kann bereits vor dem klinischen Bild einer alkoholischen Hepatitis oder Zirrhose auffällig werden.³,⁴ Charakteristisch ist ein AST/ALT-Quotient von zwei oder höher, der unter anderem darauf zurückgeführt wird, dass die hepatische ALT-Aktivität von Pyridoxal-5''-Phosphat (Vitamin-B6-Form) abhängt und bei chronischem Alkoholkonsum eingeschränkt ist; gleichzeitig ist die mitochondriale AST-Freisetzung erhöht.²,³ Der Quotient ist jedoch ein Hinweis, keine Diagnose; er kann durch andere Konstellationen (fortgeschrittene Zirrhose, muskuläre Quelle) imitiert werden.

2.3 Medikamenten- und Substanzinduzierte Leberschädigung (DILI)

Eine medikamenten- oder substanzinduzierte Leberschädigung (Drug-Induced Liver Injury, DILI) wird klassischerweise nach den CIOMS-Konsenskriterien quantifiziert. Verwendet wird der R-Wert, der das Verhältnis der ALT-Erhöhung (in Vielfachen der oberen Normgrenze) zur Erhöhung der alkalischen Phosphatase (in Vielfachen der oberen Normgrenze) abbildet. Werte ab fünf werden dem hepatozellulären Muster zugeordnet, Werte bis zwei dem cholestatischen, Werte dazwischen einem gemischten Muster.⁸,⁹

Häufig in der Literatur genannte Substanzgruppen mit Lebertoxizitäts-Risiko sind unter anderem Paracetamol (besonders bei Überdosierung), nichtsteroidale Antirheumatika, Amoxicillin-Clavulansäure, Isoniazid, Antiepileptika wie Valproat und Phenytoin sowie Statine.³,⁵ Die LiverTox-Datenbank der National Institutes of Health führt eine fortlaufend aktualisierte Auflistung. Auch pflanzliche Präparate und Nahrungsergänzungsmittel werden in der Kategorie Herbal and Dietary Supplement-Induced Liver Injury (HILI) berichtet, mit jährlich steigender Fallzahl in westlichen Industrieländern.¹⁰

2.4 Virushepatitiden

Chronische Hepatitis B und C können über Jahre mit lediglich gering bis moderat erhöhten Transaminasen verlaufen; die Höhe der ALT korreliert nicht zuverlässig mit dem histologischen Schweregrad.³ Eine akute Virushepatitis (A, B, C, D, E) ist demgegenüber durch ein typischerweise stark erhöhtes hepatozelluläres Muster (ALT und AST jeweils ein Vielfaches der oberen Normgrenze, oft im dreistelligen oder vierstelligen Bereich) charakterisiert. Die Serologie ist nach den Leitlinien-Empfehlungen Bestandteil der Basis-Abklärung einer unklaren Transaminasen-Erhöhung.³,⁴

2.5 Stoffwechsel- und Autoimmun-Genese

Mehrere Stoffwechsel- und Autoimmun-Erkrankungen können sich primär über eine Transaminasen-Erhöhung manifestieren:³,⁴

Hämochromatose (gestörter Eisenstoffwechsel; Prävalenz der homozygoten HFE-Mutation in nordeuropäischen Populationen rund eins zu 200 bis 400).
Morbus Wilson (Kupfer-Stoffwechselstörung; manifestiert sich häufig vor dem 40. Lebensjahr).
Alpha-1-Antitrypsin-Mangel.
Autoimmunhepatitis und überlappende cholestatische Autoimmun-Lebererkrankungen.
Zöliakie — kann sich mit isoliert erhöhten Transaminasen erstmanifestieren.

Diese Erkrankungen gehören zur erweiterten Stufendiagnostik nach Ausschluss der häufigeren Ursachen.

3. Nicht-hepatische Ursachen einer AST-Erhöhung

Weil AST nicht leberspezifisch ist, sind extrahepatische Quellen einer AST-Erhöhung differenzialdiagnostisch immer mitzudenken:¹,²,³

Muskuläre Quellen: Muskeltrauma, Rhabdomyolyse, intensive körperliche Belastung, entzündliche Myopathien (Polymyositis, Dermatomyositis), kongenitale Myopathien. Eine begleitende Erhöhung der Kreatinkinase ist ein wichtiger Hinweis.
Kardiale Ereignisse: akuter Myokardinfarkt, Myokarditis (heute klinisch durch Troponin verdrängt, AST aber weiterhin erhöht).
Hämolyse: AST kommt in Erythrozyten vor und steigt bei verstärktem Erythrozyten-Abbau.
Schilddrüsenerkrankungen: sowohl Hypothyreose als auch Hyperthyreose können mit erhöhten Transaminasen einhergehen. In einer monozentrischen Querschnittsauswertung (Pagadala et al. 2012, Dig Dis Sci) wurde bei 4 648 erwachsenen Patientinnen und Patienten eine signifikant höhere NAFLD-Prävalenz unter Hypothyreose beobachtet (30,2 % gegenüber 19,5 % bei Personen ohne Hypothyreose, p < 0,001).¹¹ Ein kausaler Zusammenhang lässt sich aus dem retrospektiven Design nicht ableiten. Eine systematische Übersichtsarbeit (Eshraghian und Hamidian Jahromi 2014) referiert überwiegend konsistente Hinweise auf einen Zusammenhang, aber auch divergente Ergebnisse.¹²

4. Muster der Erhöhung

Eine isolierte Betrachtung einzelner Werte ist diagnostisch wenig aussagekräftig. Sinnvoll ist die Auswertung des Musters mehrerer Parameter im Zusammenhang.³,⁴ Vier Konstellationen lassen sich grob unterscheiden:

Hepatozelluläres Muster: vorwiegende Erhöhung von ALT und AST bei nur gering oder nicht erhöhter alkalischer Phosphatase und gamma-Glutamyl-Transferase (GGT). Typisch für Hepatitiden (viral, autoimmun, medikamenteninduziert) und für fortgeschrittene Phasen einer MASLD.
Cholestatisches Muster: vorwiegende Erhöhung von alkalischer Phosphatase und GGT, häufig begleitet von einer Erhöhung des direkten Bilirubins. Tritt bei Erkrankungen der Gallenwege, bei medikamenteninduzierter Cholestase und bei infiltrativen Lebererkrankungen auf.
Gemischtes Muster: parallele relevante Erhöhung beider Parametergruppen.
Extrahepatische Erhöhung: isoliert erhöhte AST bei normaler oder nur gering erhöhter ALT, ohne Auffälligkeiten in Bilirubin, alkalischer Phosphatase und GGT, jedoch mit erhöhter Kreatinkinase — Hinweis auf eine muskuläre Quelle.

Eine ausführliche Beschreibung der Muster und des R-Werts findet sich im Schwester-Artikel zur Leberwerte-Auswertung.

5. Höhe der Erhöhung in der klinischen Auswertung

Die Leitlinien (Kwo et al. 2017; EASL-EASD-EASO 2024) empfehlen, die Höhe der Erhöhung relativ zur oberen Normgrenze in die Bewertung einzubeziehen, ohne starre Vielfachen-Grenzen als Selbst-Triage zu propagieren:³,⁴

Eine geringfügige bis mässige Erhöhung der Transaminasen ist in der Allgemeinbevölkerung häufig. Die Differenzialdiagnose umfasst neben MASLD und Alkohol auch Medikamente, chronische Virushepatitiden, metabolische Erkrankungen und extrahepatische Ursachen.
Eine ausgeprägte Transaminasen-Erhöhung (Aktivitäten im hohen drei- bis vierstelligen Bereich) ist ein Hinweis auf eine akute, potenziell schwerwiegende Leberschädigung. Differenzialdiagnostisch werden eine akute Virushepatitis, eine ischämische Hepatitis, eine toxische Schädigung (zum Beispiel Paracetamol-Intoxikation, Knollenblätterpilz) und eine akute Autoimmunhepatitis erwogen.
Bei chronischen Lebererkrankungen können die Transaminasen-Aktivitäten über lange Zeiträume nur gering erhöht oder sogar normwertig sein, obwohl bereits eine relevante Fibrose oder Zirrhose vorliegt.³

Die Festlegung der oberen Normgrenze ist laborabhängig und teilweise umstritten; neuere Empfehlungen liegen niedriger als die historischen Cutoffs. Die für den Einzelfall gültige Normgrenze steht auf dem Laborbefund.

6. Diagnostisches Vorgehen

Bei bestätigter, persistierender Transaminasen-Erhöhung sehen die Leitlinien ein gestuftes Vorgehen vor:³,⁴,⁵

Eine sorgfältige Anamnese, einschliesslich Alkoholanamnese, Medikamenten- und Präparate-Anamnese (auch rezeptfreier Produkte und Nahrungsergänzungsmittel), Reiseanamnese, Familienanamnese sowie eine körperliche Untersuchung.
Eine erweiterte Labordiagnostik mit Hepatitis-B/C-Serologie, Eisenstoffwechsel-Parametern (Ferritin, Transferrinsättigung), gegebenenfalls Autoantikörpern, Coeruloplasmin, Alpha-1-Antitrypsin sowie der Bestimmung weiterer Leberwerte (GGT, alkalische Phosphatase, Bilirubin, Albumin) und der Nicht-Leber-Parameter (TSH, Kreatinkinase) zur Eingrenzung extrahepatischer Quellen.
Eine sonographische Abklärung als bildgebenden ersten Schritt; zur nicht-invasiven Fibrose-Risikostratifizierung wird der Fibrosis-4-Index empfohlen, ergänzend gegebenenfalls eine transiente Elastographie.
Bei unklarem Verlauf oder spezifischem Verdacht weiterführende Diagnostik (CT, MRT, Leberbiopsie).

Indikation und Interpretation gehören in die ärztliche Versorgung. Eine kontinuierliche Verlaufskontrolle ist insbesondere bei kardiometabolischer Risikokonstellation, bei chronischen Virushepatitiden und bei medikamentös induzierten Konstellationen vorgesehen.

7. Zusammenfassung

ALT und AST sind Enzyme des Aminosäurestoffwechsels, deren Anstieg im Serum eine Zellschädigung anzeigt. ALT ist der spezifischere Marker einer hepatozellulären Schädigung; AST ist nicht leberspezifisch. Die Höhe der Erhöhung, das Verhältnis AST zu ALT, die Begleit-Parameter (alkalische Phosphatase, GGT, Bilirubin) und der zeitliche Verlauf bilden gemeinsam das diagnostische Muster.

Häufige Ursachen sind die metabolisch assoziierte Steatose-Lebererkrankung, chronischer Alkoholkonsum, medikamentös oder substanzinduzierte Leberschäden, chronische Virushepatitiden sowie eine Reihe von Stoffwechsel- und Autoimmun-Erkrankungen. Extrahepatische Quellen einer AST-Erhöhung — insbesondere muskuläre und kardiale Ursachen sowie Hämolyse und Schilddrüsenstörungen — sind in der Differenzialdiagnostik immer mitzudenken.

Konkrete Referenzbereiche sind laborabhängig und stehen auf dem individuellen Befund. Die Auswertung folgt einem leitliniengestützten, gestuften Vorgehen und gehört in die ärztliche Versorgung.

Dieser Artikel dient der allgemeinen wissenschaftlichen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnose. Bei Beschwerden, bestehenden Erkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit oder paralleler Medikamenteneinnahme ist eine ärztliche Abklärung erforderlich. Nahrungsergänzungsmittel können Neben- und Wechselwirkungen haben.

Quellenverzeichnis

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