Ernährung bei Hashimoto-Thyreoiditis: Studienlage und Einordnung

Die Hashimoto-Thyreoiditis ist eine organspezifische Autoimmunerkrankung der Schilddrüse und in jodversorgten Bevölkerungen die häufigste Ursache einer Hypothyreose. Die ärztliche Behandlung der manifesten Hypothyreose erfolgt mit Levothyroxin.¹ Eine kausale, immunmodulatorische Therapie der Hashimoto-Thyreoiditis ist nicht etabliert; dies gilt insbesondere auch für Ernährungs-Interventionen.

Trotzdem ist die Frage nach der „richtigen" Ernährung bei Hashimoto-Thyreoiditis in der Sprechstunde und in der Laienliteratur verbreitet. Dieser Artikel ordnet die publizierte Studienlage zu den am häufigsten diskutierten Ernährungs-Mustern (mediterrane Kost, glutenfreie Diät, Autoimmunprotokoll-Diät), zur Frage so genannter goitrogener Lebensmittel und zu den dokumentierten Wechselwirkungen zwischen Levothyroxin und einzelnen Nahrungsbestandteilen sachlich ein. Er gibt keine Verzehrempfehlung ab, formuliert keine Diät und ersetzt keine ärztliche oder ernährungstherapeutische Beratung.

1. Vorbemerkung zur Beleg-Lage

Die einschlägigen internistischen Leitlinien zur Hypothyreose und zur Hashimoto-Thyreoiditis (Garber et al. 2012 für die American Association of Clinical Endocrinologists und die American Thyroid Association; Pearce et al. 2003) beschreiben keine schilddrüsen- spezifische Diät.¹,² Eine ausgewogene, vollwertige Ernährung wird als unspezifischer Lebensstilfaktor benannt. Spezifische Ernährungs-Interventionen werden in der Forschungsliteratur in einzelnen, methodisch heterogenen Studien untersucht; eine konsentierte Empfehlung lässt sich daraus zum Zeitpunkt dieses Artikels nicht ableiten.

Auf der lebensmittelrechtlichen Ebene gilt: gesundheitsbezogene Aussagen zu Stoffen sind in der EU und in der Schweiz nur zulässig, soweit sie in der Liste zugelassener Claims der VO (EU) Nr. 432/2012 geführt werden; krankheitsbezogene Aussagen, also Aussagen, die einem Lebensmittel oder einem Stoff Eigenschaften der Vorbeugung, Behandlung oder Heilung einer benannten Erkrankung zuschreiben, sind nach Art. 7 Abs. 3 VO (EU) Nr. 1169/2011 (LMIV) und Art. 14 HCVO grundsätzlich verboten. Mit Bezug zur Schilddrüse sind in der EU zugelassen: Jod (ID 274, ID 1237) — „trägt zu einer normalen Produktion von Schilddrüsenhormonen und zu einer normalen Schilddrüsenfunktion bei" — und Selen (ID 1750) — „trägt zu einer normalen Schilddrüsenfunktion bei". Ein Hashimoto-spezifischer Health Claim existiert für keinen Stoff. Dieser Artikel folgt diesen Grenzen.

2. Mediterrane Ernährung

Das mediterrane Ernährungsmuster (überwiegend pflanzliche Kost mit Gemüse, Obst, Vollkornprodukten, Hülsenfrüchten, Nüssen, Olivenöl als Hauptfettquelle, regelmäßig Fisch, moderat Milchprodukte und Geflügel, wenig rotes und verarbeitetes Fleisch, wenig Süßes) ist in großen prospektiven Kohorten- und Interventionsstudien mit einer geringeren Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse und mit niedrigeren Konzentrationen verschiedener Entzündungsmarker assoziiert.³,⁴ Diese Befunde sind nicht schilddrüsenspezifisch.

Eine konsentierte Leitlinien-Empfehlung „mediterrane Ernährung speziell bei Hashimoto-Thyreoiditis" existiert nicht. Die Übersicht von Hu und Rayman (2017) referiert die Hypothese, dass ein allgemein entzündungsärmeres Kostmuster bei einer chronisch- inflammatorischen Autoimmunerkrankung plausibel erscheint; interventionelle Studien zu patientenrelevanten Endpunkten unter mediterraner Ernährung bei diagnostizierter Hashimoto-Thyreoiditis sind zum Zeitpunkt dieses Artikels nicht in der Anzahl und Qualität verfügbar, die eine evidenzbasierte Empfehlung tragen würde.⁵

Eine ausgewogene, vollwertige Ernährung ist Bestandteil der allgemeinen Gesundheitsempfehlungen unabhängig von einer Schilddrüsenerkrankung.

3. Glutenfreie Diät

Die Komorbidität zwischen autoimmuner Schilddrüsenerkrankung und Zöliakie ist in der Literatur dokumentiert. Roy et al. (2016) berichteten in einer Meta-Analyse bei autoimmuner Schilddrüsen- erkrankung eine biopsie-bestätigte Zöliakie-Prävalenz von 1,6 % (95 %-Konfidenzintervall 1,3 bis 1,9), mit höheren Werten in pädiatrischen Kohorten.⁶ Bei diagnostizierter Zöliakie ist eine strikte und dauerhafte glutenfreie Ernährung indiziert; Indikation und Diagnostik gehören in die ärztliche Beurteilung.

Für die Frage, ob eine glutenfreie Diät bei Hashimoto-Thyreoiditis ohne Zöliakie einen eigenständigen Nutzen hat, ist die Studienlage eng. Krysiak et al. (2019) untersuchten in einer randomisierten Pilotstudie bei 34 euthyreoten Frauen mit Hashimoto- Thyreoiditis ohne medikamentöse Therapie den Effekt einer achtwöchigen glutenfreien Diät gegenüber einer Kontrollgruppe und beobachteten in der Diätgruppe eine Senkung der Thyreoperoxidase- und Thyreoglobulin-Antikörper-Titer.⁷ Stichprobengröße, Dauer, Verblindung und der ausschließlich serologische Endpunkt schränken die Übertragbarkeit dieses Befundes ein; ein patientenrelevanter Nutzen (Lebensqualität, Krankheitsverlauf, Notwendigkeit der Levothyroxin-Therapie) ist daraus nicht ableitbar. Weitere randomisierte Studien an größeren Kohorten liegen bislang nicht in einer Form vor, die eine generelle Empfehlung tragen würde.

Eine glutenfreie Diät ohne Zöliakie-Diagnose ist nach Maßgabe der verfügbaren Studien also keine durch Leitlinien-Konsens gedeckte Maßnahme bei Hashimoto-Thyreoiditis. Die individuelle Indikation, einschließlich der Frage einer Zöliakie-Diagnostik, gehört in die ärztliche Beurteilung.

4. Autoimmunprotokoll-Diät (AIP)

Die Autoimmunprotokoll-Diät ist eine Eliminationskost mit sehr eingeschränkter Lebensmittelauswahl. Sie verzichtet typischerweise auf Getreide, Hülsenfrüchte, Milchprodukte, Eier, Nachtschatten- gewächse, Nüsse, Samen, Zuckerzusätze, Lebensmittelzusatzstoffe und verschiedene Genussmittel.

Die publizierte Evidenz zur AIP-Diät bei Hashimoto-Thyreoiditis beschränkt sich auf einzelne kleine Beobachtungsstudien mit heterogenem Design (Konijeti et al. 2017 für die Familie der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen; Abbott et al. 2019 als Beobachtungsstudie an 17 Frauen mit Hashimoto-Thyreoiditis).⁸ Eine evidenzbasierte generelle Empfehlung lässt sich aus dieser Lage nicht ableiten. Eliminationskostformen sind zudem mit dem Risiko einer Unterversorgung an Ballaststoffen, B-Vitaminen, Mikronährstoffen und sekundären Pflanzeninhaltsstoffen verbunden; ihre Anwendung gehört in die ärztliche oder ernährungstherapeutische Begleitung.

5. Goitrogene Lebensmittel

Als „goitrogen" werden Pflanzeninhaltsstoffe bezeichnet, die die Jodaufnahme der Schilddrüse oder die Hormonsynthese hemmen können. Zu den am häufigsten diskutierten Substanzen gehören Glucosinolate und ihre Abbauprodukte (Thiocyanate) aus Brassicaceen (Brokkoli, Blumenkohl, Kohl, Rosenkohl, Senf) sowie Isoflavone aus Soja.

Die Übersicht von Felker et al. (2016) misst die Plasma- Konzentrationen von Thiocyanat und Goitrin bei moderatem Verzehr von Brassica-Gemüse und ordnet sie unter den Expositionsspielraum ein, der in den meisten epidemiologischen Studien zu Brassica-Konsum nicht mit einer manifesten Schilddrüsen- dysfunktion verbunden war.⁹ Eine relevante Beeinflussung wird dort, wo sie beschrieben wurde, vor allem in Konstellationen mit sehr hoher Aufnahme über lange Zeit und gleichzeitigem Jodmangel gefunden. In einer mit Jod ausreichend versorgten Bevölkerung sind diese Stoffe nach derzeitiger Datenlage in haushaltsüblichen Mengen nicht als manifeste Trigger einer Schilddrüsenerkrankung beschrieben. Erhitzen reduziert den Glucosinolat-Gehalt; das Ausmaß hängt von der Garmethode und der Garzeit ab.

Für Soja-Isoflavone ist eine direkte goitrogene Wirkung beim schilddrüsen-gesunden Erwachsenen bei adäquater Jodversorgung in randomisierten Studien nicht konsistent belegt; eine klinisch relevante Konstellation ist die Interaktion mit Levothyroxin (Abschnitt 6). Eine generelle Meide-Empfehlung für Brassica-Gemüse oder Soja-Lebensmittel ist aus der Studienlage nicht ableitbar.

6. Wechselwirkungen zwischen Levothyroxin und Nahrung

Die Resorption von Levothyroxin ist nüchtern am besten beschrieben. Die ATA-Leitlinie (Garber et al. 2012) empfiehlt die Einnahme nüchtern, mit ausreichendem Abstand zu Mahlzeiten und zu Substanzen, die die Resorption beeinträchtigen können; die Fachinformation des jeweiligen Präparats benennt die konkreten Abstandsempfehlungen.¹

Folgende Wechselwirkungen sind in der pharmakologischen Literatur dokumentiert:

• Kaffee und Espresso. Benvenga et al. (2008) beschrieben in einer kombinierten klinischen und in-vitro-Untersuchung eine verminderte intestinale Resorption von Levothyroxin bei gleichzeitiger Einnahme mit Kaffee oder Espresso.¹⁰
• Calcium-haltige Präparate (insbesondere Calciumcarbonat). Singh et al. (2000) zeigten in einer offenen Sequenzstudie eine reduzierte Levothyroxin-Bioverfügbarkeit und einen Anstieg des Serum-TSH unter gleichzeitiger Einnahme von Calciumcarbonat.¹¹
• Eisen-Präparate. Campbell et al. (1992) beschrieben unter Eisensulfat einen Anstieg des TSH bei Patientinnen und Patienten unter stabiler Levothyroxin-Substitution.¹²
• Soja-Protein-Präparate. Bell und Ovalle (2001) berichteten in einer Falldarstellung über einen erhöhten Levothyroxin-Bedarf unter gleichzeitiger Einnahme eines Soja-Protein-Supplements.¹³
• Ballaststoffreiche Kost. Liel et al. (1996) wiesen eine verminderte Levothyroxin-Bioverfügbarkeit unter ballaststoff- reicher Ernährung nach.¹⁴
• Protonenpumpenhemmer. Centanni et al. (2006) beschrieben unter Omeprazol einen erhöhten Levothyroxin-Bedarf bei Patientinnen und Patienten mit substituierter Hypothyreose.¹⁵

Der konkrete Abstand zwischen Levothyroxin-Einnahme und Mahlzeit oder Begleitmedikation ist in der jeweiligen Fachinformation des Arzneimittels geregelt. Die individuelle Anpassung ist Gegenstand der ärztlichen Verordnung.

7. Zusammenfassung

Eine schilddrüsen- oder hashimoto-spezifische Diät-Empfehlung lässt sich aus den derzeit konsentierten Leitlinien zur Hypothyreose und zur Hashimoto-Thyreoiditis nicht ableiten. Für die mediterrane Ernährung bestehen breite, nicht-schilddrüsenspezifische Belege zu allgemein günstigen Wirkungen auf Entzündungsmarker und kardiovaskuläre Endpunkte; für eine glutenfreie Diät ohne Zöliakie-Diagnose existiert eine kleine Pilotstudie mit Effekt auf serologische Marker, aber keine Belege für patientenrelevante Endpunkte; für die Autoimmunprotokoll-Diät liegen einzelne kleine Beobachtungsstudien vor, jedoch keine konsentierte Empfehlung. Goitrogene Pflanzeninhaltsstoffe sind in haushaltsüblichen Mengen bei adäquater Jodversorgung nach derzeitiger Datenlage nicht als manifeste Trigger einer Schilddrüsenerkrankung beschrieben. Die relevantesten praktischen Implikationen einer Ernährung bei manifester Hypothyreose unter Levothyroxin betreffen die in der Fachinformation des Arzneimittels geregelten Einnahme-Abstände zu bestimmten Nahrungsbestandteilen und Begleitmedikamenten. Die individuelle Beurteilung gehört in die ärztliche und ernährungstherapeutische Betreuung.

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Dieser Artikel dient der allgemeinen wissenschaftlichen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnose. Bei Beschwerden, bestehenden Erkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit oder paralleler Medikamenteneinnahme ist eine ärztliche Abklärung erforderlich. Nahrungsergänzungsmittel können Neben- und Wechselwirkungen haben.

Quellenverzeichnis

1. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid. 2012;22(12):1200-1235. DOI: 10.1089/thy.2012.0205.
2. Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med. 2003;348(26):2646-2655. DOI: 10.1056/NEJMra021194.
3. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018;378(25):e34. DOI: 10.1056/NEJMoa1800389.
4. Schwingshackl L, Hoffmann G. Mediterranean dietary pattern, inflammation and endothelial function: a systematic review and meta-analysis of intervention trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014;24(9):929-939. DOI: 10.1016/j.numecd.2014.03.003.
5. Hu S, Rayman MP. Multiple Nutritional Factors and the Risk of Hashimoto's Thyroiditis. Thyroid. 2017;27(5):597-610. DOI: 10.1089/thy.2016.0635.
6. Roy A, Laszkowska M, Sundström J, et al. Prevalence of Celiac Disease in Patients with Autoimmune Thyroid Disease: A Meta-Analysis. Thyroid. 2016;26(7):880-890. DOI: 10.1089/thy.2016.0108.
7. Krysiak R, Szkróbka W, Okopień B. The Effect of Gluten-Free Diet on Thyroid Autoimmunity in Drug-Naïve Women with Hashimoto''s Thyroiditis: A Pilot Study. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2019;127(7):417-422. DOI: 10.1055/a-0653-7108.
8. Abbott RD, Sadowski A, Alt AG. Efficacy of the Autoimmune Protocol Diet as Part of a Multi-disciplinary, Supported Lifestyle Intervention for Hashimoto''s Thyroiditis. Cureus. 2019;11(4):e4556. DOI: 10.7759/cureus.4556.
9. Felker P, Bunch R, Leung AM. Concentrations of Thiocyanate and Goitrin in Human Plasma, Their Precursor Concentrations in Brassica Vegetables, and Associated Potential Risk for Hypothyroidism. Nutr Rev. 2016;74(4):248-258. DOI: 10.1093/nutrit/nuv110.
10. Benvenga S, Bartolone L, Pappalardo MA, et al. Altered intestinal absorption of L-thyroxine caused by coffee. Thyroid. 2008;18(3):293-301. DOI: 10.1089/thy.2007.0222.
11. Singh N, Singh PN, Hershman JM. Effect of calcium carbonate on the absorption of levothyroxine. JAMA. 2000;283(21):2822-2825. DOI: 10.1001/jama.283.21.2822.
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14. Liel Y, Harman-Boehm I, Shany S. Evidence for a clinically important adverse effect of fiber-enriched diet on the bioavailability of levothyroxine in adult hypothyroid patients. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(2):857-859. DOI: 10.1210/jcem.81.2.8636317.
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