Schilddrüsenerkrankungen bei Frauen und Männern: epidemiologische und klinische Unterschiede

Schilddrüsenerkrankungen treten in epidemiologischen Erhebungen bei Frauen deutlich häufiger auf als bei Männern. Für die autoimmunen Formen — Hashimoto-Thyreoiditis und Morbus Basedow — referiert die Endokrinologie-Literatur Frau-zu-Mann-Verhältnisse in einer Grössenordnung von etwa 5:1 bis 10:1.¹,²,³ Geschlechtsbezogene Unterschiede lassen sich auch für die Symptompräsentation, den Einfluss von Lebensphasen mit hormoneller Umstellung und die diagnostische Wahrnehmung beschreiben.

Dieser Artikel fasst die epidemiologischen Eckdaten, die diskutierten Pathomechanismen, die geschlechtsbezogenen klinischen Konstellationen und die Implikationen für die Diagnostik sachlich zusammen. Er ersetzt keine ärztliche Beurteilung im Einzelfall.

1. Epidemiologie

1.1 Frau-zu-Mann-Verhältnisse nach Diagnose

Die in der Literatur referierten Frau-zu-Mann-Verhältnisse unterscheiden sich nach Diagnose:¹,²,³,⁴

• Hashimoto-Thyreoiditis: in Beobachtungskohorten in einer Grössenordnung von etwa 7:1 bis 10:1, in einzelnen Erhebungen höher.²
• Morbus Basedow: in einer Grössenordnung von etwa 5:1 bis 10:1.¹
• Subklinische Hypothyreose: in der NHANES-III-Auswertung (Hollowell et al. 2002) lag die Prävalenz in der weiblichen Bevölkerung höher als in der männlichen; in postmenopausalen Subgruppen werden Prävalenzen bis um 20 Prozent berichtet.⁵,⁶
• Differenziertes Schilddrüsenkarzinom: in den Krebsregisterdaten etwa drei- bis viermal höher diagnostiziert bei Frauen; der Unterschied ist im Wesentlichen auf das papilläre Karzinom in frühen Stadien zurückgeführt.⁷
• Schilddrüsenknoten: in sonographischen Erhebungen bei Frauen häufiger detektiert; die Verteilung wird in Teilen mit der höheren Untersuchungs-Frequenz bei Frauen erklärt.¹

1.2 Globale Häufigkeit

Vanderpump (2011) referiert für die hypothyreote Stoffwechsellage in jodversorgten Populationen eine Prävalenz im niedrigen einstelligen Prozentbereich (manifest unter einem Prozent, subklinisch im einstelligen Prozentbereich) und für die Hyperthyreose eine niedrigere Häufigkeit.¹ Geschlechtsspezifische und altersabhängige Verteilungen sind in derselben Übersicht zusammengefasst.

2. Diskutierte Mechanismen geschlechtsbezogener Unterschiede

Die Ursachen der höheren Krankheitslast bei Frauen sind multifaktoriell. Vier Mechanismen werden in der Literatur regelmässig genannt.⁸,³,⁹

2.1 Sexualhormone

Östrogene wirken auf das Immunsystem überwiegend stimulierend; Androgene gelten als überwiegend hemmend. Ortona et al. (2016) beschreiben in einer Übersicht zur sexuellen Dimorphie der Autoimmunität, dass Östrogene die humorale Immunantwort verstärken und einen Beitrag zur weiblichen Prädominanz bei Autoimmunerkrankungen leisten können.⁸ Östrogene steigern darüber hinaus die hepatische Synthese des Thyroxin-bindenden Globulins (TBG); der Levothyroxin-Bedarf von substituierten Patientinnen kann unter Östrogen-haltiger Hormontherapie ansteigen.⁹,¹⁰

2.2 X-Chromosom und Toleranz

Mehrere immunregulatorische Gene liegen auf dem X-Chromosom. Eine unvollständige X-Inaktivierung („escape from X-inactivation") in einzelnen Immunzelltypen sowie eine erhöhte Dosis bestimmter X- gebundener Genprodukte gehören zu den diskutierten Erklärungsansätzen für die weibliche Prädominanz bei organspezifischen Autoimmunerkrankungen.⁸

2.3 Hormonelle Übergangsphasen

Pubertät, Schwangerschaft, postpartale Periode und Menopause sind in epidemiologischen Erhebungen mit einer erhöhten Inzidenz von Schilddrüsenstörungen assoziiert.⁹,¹¹ In der Schwangerschaft steigt der Bedarf an Schilddrüsenhormonen; eine vorbestehende Hypothyreose erfordert in der Regel eine Anpassung der Levothyroxin-Substitution durch die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt. In der Schwangerschaft gelten trimesterspezifische TSH-Zielbereiche, die in den Leitlinien der American Thyroid Association (Alexander et al. 2017) beschrieben sind.¹⁰ Indikationsstellung, Höhe und Steuerung sind ärztliche Aufgabe; konkrete Schwellen- und Dosisanpassungen sind nicht Gegenstand dieses Wissensartikels.

2.4 Diagnostische Wahrnehmung

Frauen nehmen ärztliche Versorgungs- und Vorsorgeangebote in vielen Settings häufiger in Anspruch als Männer. Die höhere Detektionsrate unter anderem für inzidentell auffindbare Schilddrüsenknoten und kleine papilläre Karzinome lässt sich zum Teil auf Unterschiede im Zugang zur Diagnostik zurückführen.⁷ In welchem Umfang die beobachtete Inzidenz-Differenz auf biologische Faktoren und in welchem Umfang sie auf die häufigere bildgebende Diagnostik zurückgeht, ist Gegenstand der laufenden Diskussion.

3. Schilddrüse in weiblichen Lebensphasen

3.1 Pubertät

In der Pubertät beginnt ein Teil der autoimmunen Thyreoiditiden klinisch manifest zu werden. Eine ausgeprägte Hypothyreose kann mit einer verzögerten Pubertätsentwicklung einhergehen; selten ist eine ausgeprägte Hyperthyreose mit Zeichen einer beschleunigten Reifung assoziiert.⁹

3.2 Menstruationszyklus

Die Schilddrüsenfunktion beeinflusst die Steuerung des Menstruationszyklus. In klinischen Beobachtungen treten bei manifester Hypothyreose häufiger verlängerte und stärkere Blutungen (Menorrhagie) sowie verkürzte Zyklusabstände (Polymenorrhoe) auf; bei manifester Hyperthyreose sind seltene und schwächere Blutungen (Oligomenorrhoe) und Amenorrhoe beschrieben.⁹,¹¹ Eine longitudinale Beobachtungsstudie an euthyreoten prämenopausalen Frauen (Jacobson et al. 2018, n = 86) beschreibt zudem Zusammenhänge zwischen Schilddrüsenhormon-Konzentrationen innerhalb des Referenzbereichs und Zykluscharakteristika; die klinische Übertragbarkeit ist begrenzt.¹²

3.3 Fruchtbarkeit

Sowohl manifeste Hypo- als auch Hyperthyreose sind in epidemiologischen Daten mit einer eingeschränkten Fertilität assoziiert. Diskutierte Mechanismen umfassen Anovulation, eine gestörte Lutealphase und einen über das thyreotrope Releasing-Hormon mitverursachten Anstieg des Prolaktins bei ausgeprägter Hypothyreose.⁹ Bei abklärungsbedürftiger Sub- oder Infertilität gehört eine basale Schilddrüsendiagnostik zur ärztlichen Differenzialdiagnostik.

3.4 Schwangerschaft

In der Schwangerschaft steigt der Bedarf an Schilddrüsenhormonen; Schilddrüsenhormone sind für die fetale neurokognitive Entwicklung erforderlich. Eine unbehandelte manifeste Hypothyreose ist in epidemiologischen Daten mit erhöhten Risiken für Fehl- und Frühgeburten sowie für Entwicklungsstörungen assoziiert.¹⁰ Die Leitlinien der American Thyroid Association beschreiben das Vorgehen, einschliesslich trimesterspezifischer Zielbereiche und Anpassung einer bestehenden Substitution.¹⁰

3.5 Postpartale Thyreoiditis

Die postpartale Thyreoiditis ist eine Autoimmun-Thyreoiditis im ersten Jahr nach einer Geburt. Stagnaro-Green (2012) referiert eine Inzidenz von etwa 5 Prozent in der allgemeinen Population, mit höheren Werten bei Risikogruppen (positive TPO-Antikörper vor der Schwangerschaft, Typ-1-Diabetes mellitus, vorbekannte Schilddrüsenerkrankung). Im Verlauf werden eine initiale hyperthyreote, anschliessend eine hypothyreote Phase beschrieben; im Langzeitverlauf bleibt bei einem relevanten Anteil eine bleibende Hypothyreose bestehen, in den Quelldaten von Stagnaro-Green in einer Spanne von etwa 20 bis 40 Prozent.¹¹ Die Symptome überschneiden sich mit postpartaler Erschöpfung und Wochenbettdepression.

3.6 Menopause

In der Perimenopause und nach der Menopause nimmt die Prävalenz der subklinischen Hypothyreose zu; in postmenopausalen Subgruppen werden Werte bis um 20 Prozent beschrieben.⁶,⁹ Die Symptome einer manifesten oder subklinischen Hypothyreose (Müdigkeit, Gewichts- veränderungen, Stimmungs- und Schlafstörungen, Hitzeintoleranz oder Hitzewallungen, Haarausfall) überschneiden sich mit klimakterischen Beschwerden; die ärztliche Differenzialdiagnostik beruht auf TSH und fT4 und auf den klinischen Befunden.

4. Schilddrüsenerkrankungen beim Mann

4.1 Häufigkeit

Männer entwickeln Schilddrüsenfunktionsstörungen seltener als Frauen, aber nicht selten. In jodversorgten Populationen ist auch bei Männern die subklinische Hypothyreose die häufigste laborchemische Konstellation; die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu.¹,⁶ Eine geschlechtsspezifisch niedrigere Diagnoserate trotz nachweisbarer Funktionsstörung wird in der Literatur als möglicher Beitrag zu einer späteren Diagnosestellung beschrieben.³

4.2 Sexualfunktion und Fertilität

Eine Übersicht von Gabrielson et al. (2019) zur Auswirkung von Schilddrüsenerkrankungen auf die Sexualfunktion referiert Spannen, die auf heterogenen Studien- und Erhebungsinstrumenten beruhen:¹³

• Männer mit Hypothyreose: Spannen der berichteten sexuellen Funktionsstörungen in den eingeschlossenen Studien etwa zwischen 59 und 63 Prozent.
• Männer mit Hyperthyreose: Spannen etwa zwischen 48 und 77 Prozent.
• Frauen mit Hypothyreose: Spannen etwa zwischen 22 und 46 Prozent; bei Hyperthyreose etwa zwischen 44 und 60 Prozent.

Beobachtete Befunde umfassen bei Männern erektile Dysfunktion und Veränderungen der Ejakulation; bei Hypothyreose ist die verzögerte, bei Hyperthyreose die vorzeitige Ejakulation häufiger berichtet.¹³,¹⁴ Eine kontrollierte Beobachtungsstudie von Krassas et al. (2008) beschrieb in einer Kohorte männlicher Patienten mit Hypo- bzw. Hyperthyreose vor und nach Behandlung der Schilddrüsenfunktion eine Verbesserung der erektilen Dysfunktion unter erfolgreicher endokrinologischer Therapie; die Stichprobengrösse war begrenzt.¹⁴

Hormonelle Begleitbefunde umfassen erniedrigte freie Testosteron- spiegel bei Hypothyreose und erhöhte Konzentrationen des Sexualhormon- bindenden Globulins (SHBG) bei Hyperthyreose, was zu einem relativen Mangel an freiem Testosteron beitragen kann.¹³

Beobachtete Befunde der Spermienqualität (Beweglichkeit, Morphologie, DNA-Fragmentierung) sind in einzelnen Studien bei Männern mit Schilddrüsendysfunktion verändert; die klinische Konsequenz für die Reproduktion ist Gegenstand der ärztlichen Beurteilung.¹³

4.3 Schilddrüsenkarzinom beim Mann

Das differenzierte Schilddrüsenkarzinom wird bei Frauen drei- bis viermal häufiger diagnostiziert als bei Männern; in fortgeschrittenen Stadien gleicht sich die Geschlechterverteilung an, und Männer zeigen in den Registerdaten häufiger Diagnosen in fortgeschrittenem Stadium.⁷ Neu aufgetretene oder rasch wachsende Schilddrüsenknoten gehören unabhängig vom Geschlecht in die zügige sonographische und gegebenenfalls bioptische Abklärung.

5. Diagnostik

Die Basisdiagnostik einer Schilddrüsenfunktionsstörung — TSH, fT4, Antikörperbestimmung, Schilddrüsensonographie — ist bei Frauen und Männern identisch. Geschlechtsspezifische Besonderheiten betreffen nicht die Methodik, sondern die Interpretation im klinischen Kontext.¹

Bei Frauen gehören zur Befundinterpretation der Lebenszyklus (Schwangerschaft, postpartale Periode, Menopause), eine Östrogen- haltige Hormon- oder Kontrazeptiva-Therapie sowie das Symptommuster (Zyklusveränderungen, Fertilität, Wechseljahrsbeschwerden). In der Schwangerschaft gelten trimesterspezifische Zielbereiche.¹⁰

Bei Männern gehört eine Schilddrüsendiagnostik regelhaft in die ärztliche Abklärung sexueller Funktionsstörungen, Fertilitätsstörungen und ungeklärter Befunde an Stoffwechsel, Herzkreislaufsystem oder Knochen, weil das diagnostische Vorgehen die Schilddrüse sonst unterschätzen kann.³

Die Wahl, die Reihenfolge und die Interpretation der Parameter sind in allen Konstellationen Gegenstand der ärztlichen Beurteilung.

6. Therapieprinzipien

Die Therapieprinzipien einer manifesten Hypothyreose oder Hyperthyreose unterscheiden sich grundsätzlich nicht zwischen den Geschlechtern.¹ Standard der manifesten Hypothyreose ist die orale Substitution mit Levothyroxin; bei der Hyperthyreose stehen Thyreostatika, definitive Verfahren (Radiojodtherapie, Operation) und symptomatische Begleittherapie zur Verfügung. Indikationsstellung, Dosierung, Verlauf und Anpassung gehören in die ärztliche Versorgung. Bei Frauen unter Östrogen-haltiger Hormontherapie und in der Schwangerschaft kann eine Anpassung der Levothyroxin-Dosis erforderlich sein; konkrete Schwellen und Dosis-Steuerung sind Gegenstand der individuellen ärztlichen Beurteilung und nicht dieses Wissens-Artikels.¹⁰

Für die nutritive Versorgung sind auf EU-Ebene Schilddrüsen-bezogene Health Claims ausschliesslich für Jod (Identifikationsnummern 274 und 1237 nach VO (EG) Nr. 1924/2006) und für Selen (Identifikations- nummer 1750) zugelassen. Eine geschlechtsspezifische Verzehrempfehlung lässt sich daraus nicht ableiten.

7. Zusammenfassung

Schilddrüsenerkrankungen treten bei Frauen häufiger auf als bei Männern, mit grosser Spannweite je nach Diagnose. Verantwortlich sind nach derzeitiger Datenlage immunhormonelle, genetische und lebensphasen-bedingte Faktoren sowie Unterschiede in der diagnostischen Wahrnehmung. Frauen sind in Pubertät, Schwangerschaft, postpartal und in der Menopause vulnerabler für funktionelle Veränderungen; eine postpartale Thyreoiditis ist eine spezifisch weibliche Verlaufsform. Bei Männern werden Schilddrüsenfunktions- störungen seltener, aber im klinischen Alltag auch leichter übersehen; sexuelle Funktionsstörungen und ungeklärte hormonelle Befunde sollten die Schilddrüsenfunktion mit in die Differential- diagnostik einbeziehen. Diagnostische Methodik und therapeutische Prinzipien sind im Grundsatz geschlechtsunabhängig; die klinische Interpretation und die Steuerung der Therapie sind in beiden Geschlechtern Gegenstand der individuellen ärztlichen Beurteilung.

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Dieser Artikel dient der allgemeinen wissenschaftlichen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnose. Bei Beschwerden, bestehenden Erkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit oder paralleler Medikamenteneinnahme ist eine ärztliche Abklärung erforderlich. Nahrungsergänzungsmittel können Neben- und Wechselwirkungen haben.

Quellenverzeichnis

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