Depression und Schilddrüse: Zusammenhänge, Diagnostik und Versorgung

Depressive Beschwerden und Schilddrüsenfunktion sind in der endokrinologisch-psychiatrischen Literatur seit langem miteinander verknüpft. Schilddrüsenhormone wirken auf das zentrale Nervensystem und sind an der Modulation affektiver, motivationaler und kognitiver Prozesse beteiligt; umgekehrt ist eine Reihe von Schilddrüsen- funktionsstörungen mit einem erhöhten Vorkommen depressiver und ängstlicher Symptome assoziiert.¹,²,³

Der vorliegende Artikel fasst die wesentlichen Zusammenhänge sachlich zusammen: die endokrinologische Grundlage, das Symptombild bei Hypo- und Hyperthyreose, die labordiagnostische Einordnung und die Frage, in welcher Form Schilddrüsenhormone in der psychiatrischen Therapie überhaupt vorkommen. Er ersetzt keine ärztliche Abklärung und ist kein Behandlungs-Hinweis bei akuter depressiver oder ängstlicher Symptomatik; bei Verdacht auf eine depressive Erkrankung ist eine ärztliche oder psychotherapeutische Inanspruchnahme der Weg der Wahl.

1. Schilddrüsenhormone im Zentralnervensystem

Trijodthyronin (T3) und Thyroxin (T4) sind die beiden zirkulierenden Schilddrüsenhormone. Im Zielgewebe wird T4 durch Deiodasen in das biologisch aktivere T3 umgewandelt. T3 bindet an nukleäre Thyreoid- Rezeptoren und reguliert die Expression einer Vielzahl von Genen, unter anderem in Zellen des zentralen Nervensystems.¹,³

Bauer, Heinz und Whybrow (2002) referieren in einer breit rezipierten Übersichtsarbeit (Mol Psychiatry), dass Schilddrüsen- hormone an der Reifung und Funktion serotonerger und noradrenerger Neuronensysteme beteiligt sind, die in der Pathophysiologie der affektiven Störungen eine zentrale Rolle spielen.³ Hage und Azar (2012) fassen die Hypothesen zum Zusammenhang zwischen Schilddrüsen- funktion und Depression zusammen und betonen die methodischen Limitierungen der zugrundeliegenden Studien, insbesondere die Heterogenität der Patientenpopulationen und der eingesetzten Endpunkte.¹

Die hypothalamus-hypophysen-thyreoidale Achse — die Steuerung der Schilddrüsenfunktion über Thyreoliberin (TRH) aus dem Hypothalamus und Thyreotropin (TSH) aus der Hypophyse — ist mit anderen neuroendokrinen Achsen, insbesondere der hypothalamus-hypophysen- adrenalen Achse, funktionell verknüpft.¹,³ Eine Vereinfachung dieser Mechanismen auf eine Aussage „weniger T3 bewirkt direkt weniger Serotonin" wird dem komplexen Bild nicht gerecht.

2. Depressive Beschwerden bei Hypothyreose

Eine manifeste Hypothyreose ist mit einem breiten, unspezifischen Symptomspektrum verbunden, das die Verlangsamung des gesamten Energiestoffwechsels widerspiegelt; betroffen sind unter anderem Müdigkeit, Antrieb, kognitive Leistung und Stimmung.⁴ Stimmungs- veränderungen mit depressiver Färbung gehören zu den in den Übersichtsarbeiten von Samuels (2014) und Chaker et al. (2017) beschriebenen Befunden.²,⁴

Die Häufigkeit, mit der bei einer manifesten Hypothyreose depressive Symptome auftreten, ist über die Studien hinweg breit gestreut; einheitliche Prozentangaben sind methodisch schwer zu treffen, weil Patientenkollektive, Symptom-Definitionen und Erhebungsinstrumente uneinheitlich sind.¹,² Plausibel ist die Aussage, dass affektive und kognitive Beschwerden bei manifester Hypothyreose häufiger vorkommen als in der Allgemeinbevölkerung und unter geeigneter Substitutionstherapie zumindest teilweise rückläufig sind.²,⁵

Bei subklinischer Hypothyreose (TSH erhöht, fT4 noch im Referenzbereich) ist die Datenlage zu affektiven Beschwerden heterogen. Samuels (2014) hält in ihrer Übersicht fest, dass eine subklinische Hypothyreose nicht regelhaft mit neuropsychiatrischen Defiziten einhergeht.² Eine pauschale Gleichsetzung „erhöhtes TSH gleich Depression" ist durch die Datenlage nicht gedeckt.

3. Hashimoto-Thyreoiditis und affektive Beschwerden

Die Hashimoto-Thyreoiditis ist in jodversorgten Bevölkerungen die häufigste Ursache einer erworbenen Hypothyreose. Siegmann und Kolleginnen und Kollegen (2018) legten in JAMA Psychiatry eine systematische Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse zu 19 Studien mit rund 36 000 Probandinnen und Probanden vor; die Autorinnen und Autoren berichten erhöhte Odds Ratios für Depression (OR 3,56; 95 %-KI 2,14–5,94) und für Angststörungen (OR 2,32; 95 %-KI 1,40–3,85) bei Personen mit nachgewiesener Autoimmunthyreoiditis im Vergleich zu Kontrollgruppen.⁶ Die Autorinnen und Autoren weisen auf die Heterogenität der eingeschlossenen Studien und auf die methodische Limitierung der Schlussfolgerung hin; ein kausaler Zusammenhang lässt sich aus einer Meta-Analyse von Beobachtungsstudien nicht zwingend ableiten.⁶

Die in der Literatur diskutierten Erklärungsansätze umfassen direkte Effekte des Hormonmangels, autoimmun-vermittelte inflammatorische Mechanismen sowie eine gemeinsame genetische Disposition für Autoimmun- und affektive Erkrankungen.¹,⁶ Der Anteil dieser Mechanismen an der klinischen Symptomatik des Einzelfalls bleibt unbestimmt.

4. Ängstlichkeit und Unruhe bei Hyperthyreose

Eine Hyperthyreose ist demgegenüber häufiger mit Ängstlichkeit, innerer Unruhe, Reizbarkeit und Schlaflosigkeit verbunden. Bunevicius und Prange (2006) beschreiben in einer Übersicht zu psychiatrischen Manifestationen des Morbus Basedow ein gehäuftes Auftreten generalisierter Angststörungen und ängstlich-depressiver Misch-Bilder; die berichteten Häufigkeiten schwanken zwischen den Studien deutlich.⁷ Eine schwere thyreotoxische Krise ist eine endokrinologische Notfallsituation und kann unter anderem mit Verwirrtheit und Agitation einhergehen; sie ist nicht Gegenstand dieses Übersichtsartikels.

5. Labordiagnostische Einordnung

Bei Hinweisen auf eine depressive Episode wird in den verfügbaren Leitlinien — unter anderem den US-Leitlinien zur Hypothyreose (Garber et al. 2012; Jonklaas et al. 2014) und in der psychiatrischen Versorgungspraxis — eine Bestimmung des TSH-Wertes als Basis-Untersuchung empfohlen.⁵,⁸ Indikation, Reihenfolge und Interpretation weiterer Parameter (fT4, fT3, TPO-Antikörper) gehören in die ärztliche Beurteilung. Eine Antikörperbestimmung ohne klinischen Anlass ist nicht regelhaft indiziert.

Die laborchemische Konstellation und die klinische Präsentation einer depressiven Episode überschneiden sich nicht eindeutig: Eine Hypothyreose ist nicht zwingend ursächlich für jede Depression mit körperlich-vegetativen Beschwerden, und eine schwere Depression liegt nicht selten auch bei euthyreoten Personen vor. Die diagnostische Zuordnung erfolgt durch die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt; eine Selbst-Einschätzung anhand einer Symptomliste oder eines Differential-Schemas ersetzt diese Beurteilung nicht.

6. Therapie der zugrundeliegenden Schilddrüsenstörung

Eine manifeste Hypothyreose wird in den US-amerikanischen und europäischen Leitlinien primär mit Levothyroxin (synthetisches T4) substituiert; Indikation, Dosierung und Verlaufskontrolle gehören in die ärztliche Beurteilung.⁵,⁸ Persistieren depressive Beschwerden unter biochemisch eingestellter Schilddrüsenlage, sind weitere psychiatrische und somatische Erklärungs-Möglichkeiten ärztlich abzuklären; eine ausschliessliche Zuordnung der Symptome zur Schilddrüse ist in dieser Situation in der Regel nicht gerechtfertigt.⁵

Eine Hyperthyreose wird je nach Ursache mit Thyreostatika, einer Radiojodtherapie oder einer operativen Behandlung versorgt; die psychiatrischen Begleitbeschwerden bilden sich in der Mehrzahl der Verläufe unter erfolgreicher Behandlung der Hyperthyreose zurück.⁷ Die hier verwendeten Medikamente (Thyreostatika wie Thiamazol, Carbimazol, Propylthiouracil; symptomatisch gegebenenfalls Betablocker) sind verschreibungspflichtige Arzneimittel; die Auswahl gehört in die fachärztliche Hand.

7. Schilddrüsenhormone in der psychiatrischen Therapie

Unabhängig von einer Schilddrüsenerkrankung wird Trijodthyronin (T3) in der psychiatrischen Literatur als Augmentationsstrategie bei einer therapieresistenten Depression diskutiert. Cooper-Kazaz und Lerer (2008) fassten randomisierte kontrollierte Studien zusammen, in denen T3 entweder von Beginn an gemeinsam mit einem Antidepressivum (Enhancement) oder bei unzureichendem Ansprechen zusätzlich (Augmentation) eingesetzt wurde. Die Autoren berichten heterogene Effekte mit einer tendenziellen Verbesserung in einem Teil der Studien; die Datenlage wird in nachfolgenden Übersichten weiterhin als uneinheitlich beschrieben.⁹

Diese T3-Augmentation ist eine psychiatrische, ärztlich gesteuerte Therapie mit einem verschreibungspflichtigen Hormon- präparat. Sie ist ausdrücklich keine Empfehlung an die Leserschaft, irgendeine Form von Hormon oder Nahrungs- ergänzungsmittel ohne ärztliche Indikationsstellung einzunehmen. Eine ungesteuerte Hormoneinnahme bei euthyreoter Stoffwechsellage ist nicht trivial und kann unter anderem kardiovaskuläre und skelettale Nebenwirkungen mit sich bringen.⁸,⁹

8. Ernährung, Lebensführung, allgemeine Versorgung

Allgemeine Empfehlungen zu ausgewogener Ernährung, körperlicher Aktivität, regelmässigem Schlaf und sozialer Einbindung gelten unabhängig davon, ob eine Schilddrüsenstörung vorliegt. Eine spezifische ernährungsmedizinische oder mikronährstoff-basierte Behandlung einer depressiven Episode lässt sich aus der verfügbaren Studienlage nicht ableiten; dies betrifft auch jene Nährstoffe, die in der populärwissenschaftlichen Literatur regelmässig genannt werden. Auf EU-Ebene sind gesundheitsbezogene Aussagen zur Schilddrüsenfunktion ausschliesslich für Jod (Identifikationsnummern 274 und 1237 im Register der Health-Claims- Verordnung, VO (EG) Nr. 1924/2006) und für Selen (Identifikationsnummer 1750) zugelassen; ein zugelassener gesundheitsbezogener Claim zu Depression oder Angststörungen besteht für keinen dieser Stoffe.

Bei manifest depressiver Symptomatik ist eine ärztliche oder psychotherapeutische Versorgung der Weg der Wahl. Selbstbehandlung einer depressiven Episode mit Nahrungsergänzungsmitteln verzögert diese Versorgung und ist nicht angezeigt.

9. Zusammenfassung

Schilddrüsenhormone wirken auf das zentrale Nervensystem; eine Hypothyreose ist mit affektiven und kognitiven Beschwerden assoziiert, eine Hyperthyreose häufiger mit ängstlich-agitierten Beschwerden. Die Hashimoto-Thyreoiditis zeigt in einer Meta- Analyse erhöhte Risiken für Depression und Angststörungen (Siegmann et al. 2018), ohne dass sich aus dieser Beobachtung ein direkter kausaler Mechanismus ableiten lässt. Die Diagnostik einer Schilddrüsenfunktionsstörung im Kontext einer depressiven Episode stützt sich auf die ärztliche Beurteilung mit Labordiagnostik; eine Selbst-Diagnose anhand vergleichender Symptom-Schemata ersetzt diese Beurteilung nicht. Die Therapie einer manifesten Hypothyreose erfolgt mit Levothyroxin durch die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt; eine Trijodthyronin-Augmentation kommt in der psychiatrischen Behandlung einer therapieresistenten Depression vor, ist verschreibungspflichtige Hormontherapie und keine NEM-Anwendung. Eine ungesteuerte Selbstmedikation einer depressiven Symptomatik mit Nahrungsergänzungsmitteln ist nicht angezeigt.

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Dieser Artikel dient der allgemeinen wissenschaftlichen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung oder Diagnose. Bei Beschwerden, bestehenden Erkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit oder paralleler Medikamenteneinnahme ist eine ärztliche Abklärung erforderlich. Nahrungsergänzungsmittel können Neben- und Wechselwirkungen haben.

Quellenverzeichnis

1. Hage MP, Azar ST. The Link between Thyroid Function and Depression. J Thyroid Res. 2012;2012:590648. DOI: 10.1155/2012/590648. PMID: 22220285.
2. Samuels MH. Psychiatric and cognitive manifestations of hypothyroidism. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2014;21(5):377-383. DOI: 10.1097/MED.0000000000000089. PMID: 25122491.
3. Bauer M, Heinz A, Whybrow PC. Thyroid hormones, serotonin and mood: of synergy and significance in the adult brain. Mol Psychiatry. 2002;7(2):140-156. DOI: 10.1038/sj.mp.4000963.
4. Chaker L, Bianco AC, Jonklaas J, Peeters RP. Hypothyroidism. Lancet. 2017;390(10101):1550-1562. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)30703-1.
5. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751. DOI: 10.1089/thy.2014.0028.
6. Siegmann EM, Müller HHO, Luecke C, Philipsen A, Kornhuber J, Grömer TW. Association of Depression and Anxiety Disorders With Autoimmune Thyroiditis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2018;75(6):577-584. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2018.0190. PMID: 29800939.
7. Bunevicius R, Prange AJ. Psychiatric manifestations of Graves' hyperthyroidism: pathophysiology and treatment options. CNS Drugs. 2006;20(11):897-909. DOI: 10.2165/00023210-200620110-00003. PMID: 17044727.
8. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid. 2012;22(12):1200-1235. DOI: 10.1089/thy.2012.0205.
9. Cooper-Kazaz R, Lerer B. Efficacy and safety of triiodothyronine supplementation in patients with major depressive disorder treated with specific serotonin reuptake inhibitors. Int J Neuropsychopharmacol. 2008;11(5):685-699. DOI: 10.1017/S1461145707008206. PMID: 18047754.
10. Caturegli P, De Remigis A, Rose NR. Hashimoto thyroiditis: clinical and diagnostic criteria. Autoimmun Rev. 2014;13(4-5):391-397. DOI: 10.1016/j.autrev.2014.01.007.